ДМ: Основы доказательной медицины

Доказательная медицина: формулировка актуального клинического вопроса, иерархия доказательств, источники информации

В.В. Власов, д-р мед. наук, проф., вице-президент Общества специалистов доказательной медицины,

О.Ю. Реброва, д-р мед. наук, председатель Московского отделения Общества специалистов доказательной медицины

Источник: Журнал "Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2010. № 1."

Устаревание научных представлений и основанных на них практиче­ских решений свойственно всем областям деятельности человека. В био­логии и медицине изменения происходят быстрее, радикальнее и в боль­ших объемах, чем в любой другой области человеческого знания. Способ получения информации, практиковавшийся врачами до конца XX в., - об­ращение к справочнику на полке - оказался несовершенным. Цикл подго­товки справочника составляет не менее 3 лет, таким образом он устаревает уже к моменту выхода из печати. Чем лучше справочник, тем больше пере­изданий он выдерживает, и каждое новое издание становится тем не менее устаревшим. Главная проблема - врач не знает, что именно в справочнике устарело. Доказательная медицина (далее - ДМ) дает ключ к использова­нию самой свежей научной информации.

Публикации по медицине составляют самую большую часть всего объе­ма журнальных публикаций. Ежегодно в мире появляется более 2 млн  ме­дицинских статей в 20 тыс. журналов. Эти публикации касаются как клини­ческих проблем, так и фундаментальных аспектов медицины. Существенное влияние на публикационные тренды имеют достижения междисциплинар­ных наук - генетики, микробиологии, биоинформатики и др. При этом прак­тически все международные и наиболее авторитетные журналы издаются на английском языке. Доля русскоязычных публикаций в крупнейшей библиографической базе данных Национальной медицинской библиотеки США"Medline"- около 3%, примерно столько же публикаций на французском, немецком, испанском, японском и других важнейших национальных языках.

Технологии ДМ позволяют не только быстро найти нужные знания, но и оценить, насколько они заслуживают доверия, насколько они доказательны. Медицинская практика может быть существенно улучшена, если станет основываться на результатах высококачественных исследований, соответ­ствующих сформулированной проблеме. В этом ключевом положении ДМ находит выражение тот простой факт, что медицинская практика основыва­ется и должна основываться на результатах научных исследований. Требо­вание релевантности принимается почти всеми без исключения.

Второе важнейшее положение ДМ - большая часть публикуемых научных работ (по разным оценкам, до 90%) имеют недостаточно высокое качество и не­достаточно релевантны (не имеют прямого отношения к актуальным проблемам практики). Врачу необходимо научиться выбирать немногие высококачествен­ные исследования для того, чтобы принимать научно обоснованные решения.

Медицина отличается от других областей человеческой деятельности сложным сплавом традиционной практики, новейших технологий и челове­ческих отношений, вмешательством в глубокие личностные проблемы. Вра­чи осваивают технологии отдельной специальности 5-15 лет, и в этом обу­чении также сочетаются традиционное обучение у наставника и новые технологии. Роль наставника в обучении остается значимой, но овладевший ДМ врач становится независимым от мнения авторитетов, поскольку он на­прямую апеллирует к мировой науке.

При решении клинических проблем у врача нет возможности неторо­пливо изучать литературу. Для эффективного решения проблем у него должны быть:

• клинический опыт и знания
• умение сформулировать вопрос
• умение найти ответ

Без знаний и опыта врач не может понять, с какой проблемой он имеет дело, а не сформулировав ясно вопрос, не сможет найти ответ. Перед мно­жеством текстов по каждой из клинических проблем отступит любой чита­тель. Это отступление к привычным способам действий раньше прикрыва­ли утверждениями вроде "нас так учили" или "в нашей клинике так принято". Сегодня, по мере распространения методологии ДМ, признано, что пра­вильность действий врача должна быть подтверждена доказательствами. Опыт, накапливаемый врачом с первых студенческих лет, интегрируется с теоретическими знаниями и позволяет быстро сориентироваться в конкрет­ной ситуации. В отношении самых частых проблем, возникающих практиче­ски ежедневно, каждый врач знает, какими средствами диагностики и лечения нужно пользоваться и каких результатов можно достичь. В ситуа­циях, которые встречаются редко, у каждого врача могут возникать вопро­сы, которые нужно правильно формулировать и правильно разрешать.

Исследованиями показано, что в процессе работы с больными у врачей довольно часто возникают вопросы, но в большинстве случаев ответы на них они не находят, точнее, даже не ищут, а действуют "как обычно". Основ­ная причина - недостаток времени для осмысления проблемы и поиска ин­формации. Технология ДМ помогает правильно сформулировать вопрос и, соответственно, эффективно искать ответ.

Основные группы вопросов

Вопросы, возникающие при ведении пациента, можно сгруппировать следующим образом.

Этиология. Откуда известны причины болезней? Как их узнают? Какие исследования этиологии доказательны?

Диагноз. Как правильно получить данные о больном? Какая техника исследования правильна? Как интерпретировать находки?

Как часто встречаются отдельные болезни? Как часто при отдельных болезнях наблюдаются отдельные признаки? На каких стадиях болезней проявляются и исчезают отдельные симптомы?

Насколько отдельный симптом характерен для болезни (состояния)? Как выбирать симптомы для диагностики - включения в рассмотрение бо­лезни и исключения ее?

Как установить, чем именно болен пациент (дифференциальный диа­гноз)? Какая из проблем наиболее важна для него?

Как установить, у кого из здоровых людей повышена вероятность на­личия скрытой болезни или ее развития в будущем (скрининг)?

Прогноз. Как установить наиболее вероятное развитие состояния (за­болевания) пациента? Каковы наиболее вероятные осложнения?

Лечение. Как выбрать способы лечения (вмешательства) для пациента? Какую информацию предложить пациенту, чтобы он мог осознанно выбрать такое вмешательство, чтобы его польза превышала вред, а вред и польза соответствовали представлениям пациента о пользе?

Профилактика. Как выбрать вмешательства для снижения у пациента вероятности развития болезни?

Формулировка клинического вопроса

Если исходить из потребностей собственно практики, то нужно зада­ваться вопросами, которые мы назовем актуальными или клиническими, вкладывая в этот смысл "вопросы, относящиеся к ведению пациента". Хоро­шо сформулированный вопрос позволяет целенаправленно искать сведе­ния и находить ответы. Этот вопрос должен включать:

• ясную формулировку проблемы (страдания, ситуации) - Р (Patient)
• наименование вмешательства (совокупности вмешательств) - I (Intervention)
• в сравнении с чем (другие вмешательства или их отсутствие) хотелось бы получить преимущество - С (Comparison) 
• исход, которого пациент и врач хотели бы добиться или на который ориентируются - О (Outcome)
• временной период Т (Time)

В международной практике для облегчения запоминания компонентов актуального вопроса используется аббревиатура PICOT.

Пример хорошего клинического вопроса: "У пациентов, получающих длительно нестероидные противовоспалительные средства, предотвращают ли язву желудка антисекреторные препараты?" (период времени не указан и подразумевается, что сравнение - прием нестероидных противовоспали­тельных средств без антисекреторных средств). Или другой пример - более полный клинический вопрос:"У пациентов с язвой желудка, выявленной клинически, уменьшает ли вероятность обострения в течение года немедленное начало комплексной антигеликобактерной терапии по сравнению с началом такой терапии после диагностических процедур (теста на наличие геликобактерной инфекции, эндоскопии)?"Такая формулировка вопроса позволяет ис­кать информацию быстро, получая важные результаты.

Пример вопроса о диагностике:"Обязательно ли выполнение рентгено­графии у пациентов с подозрением на гайморит? Т. е. приводит ли оно к вы- бору более правильных действий, ускоряющих выздоровление?"

Пример вопроса о прогнозе: "Какова длительность ремиссии у пациен­тов с впервые выявленной диспепсией после курса успешной эрадикации геликобактера?"

Если врач не готов сформулировать вопрос подобным образом, значит, ему не хватает знаний, чтобы распознать частную клиническую проблему. Так бывает с любым врачом. У творческого, думающего врача каждая ситуация, для которой он не знает решения, является стимулом к получению знаний.

При формулировании клинического вопроса не все его компоненты име­ют одинаковую важность и обязательны. Например, применительно к лечеб­ным вмешательствам обязательными элементами являются: диагноз (состоя­ние), вмешательство и исход. Сведения о сравниваемом вмешательстве и времени наступления исхода анализируются в найденных источниках (ста­тьях). Такой подход - естественное следствие сложившейся в медицине ситуации: сведения о сравнительной эффективности вмешательств ограни­чены. Например, применительно к фармакотерапии большая часть исследо­ваний проведена в сравнении с плацебо. С другой стороны, во всех исследо­ваниях можно получить представление о сроках изучаемых исходов, но не существует способа эффективного поиска исследований с учетом времени наступления исхода. Поэтому в данном случае обозначение компонентов ак­туального вопроса можно представить в виде аббревиатуры PlcOt, где строч­ными буквами обозначены компоненты, не имеющие особой важности.

Правильно сформулированный вопрос - наполовину найденный ответ. Умение формулировать актуальный вопрос означает умение справиться с проблемой, понять ее. Это не только важно для эффективной работы, но и приносит глубокое удовлетворение врачу. При правильной формулиров­ке вопроса повышается эффективность поиска ответа, причем не только в компьютерных базах данных. Правильно заданный вопрос помогает экс­перту лучше понять, что врач хочет от него, представляя больного для кон­сультации.

Иерархия доказательств

Вся медицинская информация может быть представлена в виде пира­миды (рисунок).

Основание пирамиды составляют наиболее обширные сведения, пред­ставляющие собой мнения и идеи врачей, основанные на полученном об­разовании и личном опыте. Надежность этой информации (качество дока­зательств) в ДМ полагается наименее высокой. В пирамиду не включены исследования на животных и культурах клеток, поскольку на их результатах не могут основываться доказательства эффективности вмешательства у лю­дей. Так, противовирусная активность вещества, найденная в опытах на

культуре клеток, не обосновывает применение данного вещества при лече­нии людей.

Следующий "этаж" пирамиды - описание отдельных случаев - наибо­лее старый способ медицинского исследования. Он состоит в описании редкого наблюдения, "классического"случая ("классические"случаи, кстати, никогда не бывают частыми) или нового феномена. Научные гипотезы в та­ком исследовании не выдвигаются и не проверяются. Однако данный спо­соб исследования также важен в медицине, описание редких случаев или явлений нельзя недооценивать.

Описание серии случаев - исследование, включающее описательную статистику группы больных, отобранных по какому-либо признаку. Описа­тельные исследования используются, например, в эпидемиологии для изуче­ния влияния неконтролируемых факторов на возникновение заболевания.

Исследование "случай - контроль" - ретроспективное исследование, в котором по архивным данным или опросу его участников формируют группы участников (больных) с определенным заболеванием и без него, а за­тем ретроспективно оценивают частоту воздействия предполагаемого фак­тора риска или причины заболевания. Такие исследования чаще выдвигают научные гипотезы, а не проверяют их. Преимуществом исследования дан­ного типа являются его относительная простота, дешевизна и быстрота выполнения. Однако исследования "случай - контроль" чреваты возникнове­нием множества возможных систематических ошибок (смещений). Наиболее существенными из них можно считать систематические ошибки, связанные с отбором участников исследования, а также ошибки, возникающие при из­мерении. Пример такой систематической ошибки: несопоставимость групп по полу или какому-либо другому существенному признаку, потенциально влияющему на эффективность медицинского вмешательства.

Одномоментное (поперечное) исследование - описательное иссле­дование, включающее однократно обследуемые группы участников и про­водимое с целью оценки распространенности того или иного исхода, тече­ния заболевания, а также эффективности диагностики. Такие исследования относительно просты и недороги. Основной проблемой является трудность формирования выборки, адекватно отражающей типичную ситуацию в изу­чаемой популяции больных (репрезентативной выборки).

Проспективное (когортное, продольное) исследование - исследо­вание, в котором выделенная когорта участников наблюдается в течение определенного времени. Сначала выделяют когорту, в которой есть лица, подвергающиеся воздействию фактора риска, например употребляющие энергетические напитки, и лица, не подвергающиеся данному воздействию, а затем проводят наблюдение за ними и собирают данные о заболеваемо­сти. Такой вид исследований используют для выявления факторов риска, прогностических факторов, причин заболеваний. Проспективные исследо­вания весьма трудоемки, т. к. должны проводиться в течение длительного времени, когорты должны быть достаточно велики в связи с тем, что выяв­ляемые события (например, возникновение новых случаев заболевания) -редкое явление.

Основные проблемы, возникающие при проведении проспективного исследования, следующие:

• вероятность изучаемых событий зависит от способа формирования вы­борки (когорты). Например, наблюдаемые участники из группы риска имеют большую вероятность заболеть, чем участники из неорганизо­ванной популяции
• при выбывании участников в ходе исследования необходимо выяснять, не связано ли это с изучаемым исходом или фактором 
• с течением времени могут изменяться сила и характер воздействия изу­чаемого фактора (например, интенсивность курения как фактора риска развития ишемической болезни сердца) 
• необходимо добиваться одинакового объема обследования групп воз­действия и контроля, чтобы свести к минимуму возможность более ран­него выявления заболеваний (следовательно, лучшего прогноза) в бо­лее тщательно обследуемой группе

Рандомизированное испытание - это проспективное исследование какого-либо профилактического, диагностического или лечебного воздей­ствия, в котором группы формируются путем случайного распределения объектов исследования (рандомизации). Наиболее известный вариант -клиническое испытание - проспективное сравнительное исследование эф­фективности двух вмешательств и более (лечебных, профилактических) или диагностического метода, в котором группы испытуемых формируются с использованием рандомизации с учетом критериев включения и исключения. При этом обычно существует гипотеза, возникшая до проведения ис­следования относительно эффективности испытываемых методов, которая и проверяется в ходе испытания.

Мета-анализ - это систематический обзор, в котором выявляется вся мировая литература по клинически важному вопросу, из нее выделяются доказательные исследования, и далее они специальными математическими методами обобщаются. При этом проводится количественный анализ объе­диненных результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства при одном и том же заболевании. Такой подход обеспечива­ет большую статистическую мощность (чувствительность), чем в каждом от­дельном исследовании, за счет увеличения размера выборки. Мета-анализ используется для обобщения результатов многих испытаний, зачастую про­тиворечащих друг другу. Кокрановские систематические обзоры (подроб­нее см. ниже) всегда являются актуальными, т. к. регулярно обновляются по мере появления новых научных результатов по данной проблеме.

Источники научно обоснованной медицинской информации для врачей

Систематические обзоры публикуются в разных изданиях, однако наи­более ценным их источником в мире считается англоязычная Кокрановская библиотека (http://cochrane.org). На указанном сайте можно читать резюме обзоров, их полные тексты доступны лишь по подписке. Между тем для практического врача объем этих резюме достаточен, чтобы получить общее представление об эффективности либо неэффективности того или иного вмешательства у определенной категории пациентов.

Безусловно, препятствием для использования данного информацион­ного продукта является языковой барьер (считается, что только 5% россий­ских врачей владеют английским языком). Однако с сожалением следует  признать, что практически вся высококачественная информация, отвечаю­щая критериям ДМ, является англоязычной. К числу немногочисленных ис­точников на русском языке относятся следующие:

• периодически обновляющийся справочник "Доказательная медицина" (http://mediasphera.ru/books)
• "Медицинский журнал медицинской практики" (http://mediasphera.ru, выпуск прекращен в 2007 г.)
• журнал "Доказательная медицина и клиническая эпидемиология" (www.zdravkniga.net/dm, выпускается с 2008 г.)

Итак, ДМ - это интеграция лучших научных сведений и клинического опыта с учетом интересов пациента, наилучший вид медицинской практики. ДМ помогает врачу-исследователю организовать свою работу, избегая си­стематических ошибок, учитывая случайные ошибки, позволяет распростра­нить выводы, полученные на выборке, на всю популяцию. Практикующего врача ДМ учит правильно использовать свой личный опыт, действовать наилучшим образом, доверять только высококачественным публикациям и рекомендациям. Организатору здравоохранения и медицинской науки ДМ дает в руки инструмент для принятия решений: какие исследования фи­нансировать, какие методические рекомендации и стандарты помощи вне­дрять, как сделать медицинскую помощь эффективной с финансовой точки зрения, т. е. как организовать эффективное здравоохранение.