Доказательная медицина: информационные инструменты

Доказательная медицина: информационные инструменты

В.В. Власов, д-р мед. наук, проф., вице-президент Общества специалистов доказательной медицины,

О.Ю. Реброва, д-р мед. наук, председатель Московского отделения Общества специалистов доказательной медицины

Источник: Журнал "Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2010. № 3." .

Доказательная медицина стремится оптимизировать поиск достоверной информации. Быстрое развитие медицины, начиная со второй половины XX в., сделало традиционные справочники бессмысленными: цикл их подготовки и издания составляет 3-5 лет, поэтому справочник устаревает уже к моменту выхода из печати. У журнальных статей есть важное достоинство - они детально отвечают на поставленный вопрос с описанием метода, которым был получен ответ, поэтому легко понять, насколько предлагаемый исследованием ответ доказателен. Тем не менее у них имеется ограниченный спектр рассматриваемых исходов и вмешательств, по каждому более или менее значимому вопросу проведено множество исследований. Их результаты часто не совпадают, и читателю трудно понять, чему следует верить, чем объясняются расхождения и не являются ли расхождения признаком отсутствия надежных доказательств.
Для обобщения результатов, полученных в исходных исследованиях, разработана технология систематического обзора.

Систематический обзор

Обычно предметом систематического обзора является рассмотрение какого-либо вида медицинского вмешательства (лечебного, профилактического, диагностического) у определенной категории пациентов. Пример типичного названия такого систематического обзора - "Антиагрегантная терапия для профилактики инсульта и других сосудистых заболеваний после каротидной эндартерэктомии".
Со многими важными препаратами, предназначенными для лечения особенно распространенных патологий, например гриппа или инсульта, проводится большое количество исследований. Их результаты варьируются не только по измеренной величине эффекта препарата, но и по направлению эффекта. Врач оказывается перед следующими проблемами: во-первых, как успеть найти и прочитать все статьи по интересующей его проблеме (например, "эффективен ли ремантадин для профилактики гриппа"); во-вторых, какому из исследований доверять в большей степени. Большинство врачей-практиков останавливаются уже перед первой проблемой. С учетом этого и был разработан метод подготовки вторичной информации - систематического (синоним - систематизированного) обзора результатов оригинальных исследований. В таком обзоре часто применяют особый статистический метод - мета-анализ¹, т.е. вычисляют величину эффекта лечения по результатам всех имеющихся и отвечающих установленным стандартам качества исследований (применительно к испытаниям лечебных вмешательств необходимым условием является наличие контрольной группы и использование метода рандомизации). Материалом для систематического обзора служат как опубликованные, так и неопубликованные (полученные от исследователей лично) результаты исследований.
Систематический обзор отличается от традиционных описательных обзоров следующими характеристиками:

• отвечает на четко сформулированный, имеющий клинический смысл вопрос
• базируется на результатах поиска всех источников информации, существующих на различных языках
• нетенденциозен в вопросах отбора материалов
• анализирует достоверность результатов исследований путем оценки надежности методов сбора и обработки клинической информации
• обобщает только доброкачественные данные 
• регулярно обновляется по мере получения новых результатов испытаний
  

Наиболее активно систематические обзоры подготавливаются Кокрановским сотрудничеством (www.cochrane.org), созданным в 1995 г. Число кокрановских обзоров по состоянию на январь 2010 г. равно 4027 по всем областям медицины. Пока эти обзоры касаются не всех медицинских вмешательств, но их число быстро растет. Конечно, информационные обзоры могут быть подготовлены лишь по тем проблемам, где имеется достаточное количество убедительных по качеству исследований. Однако, если врач видит в систематическом обзоре, что доказательных сведений об эффективности вмешательства нет, то это тоже важно для принятия решений. Например, важно, что нет или крайне ограничены данные о рандомизированных слепых испытаниях эффективности и безопасности противогриппозных вакцин у детей до 2 лет и старых людей.
Подробнее систематические обзоры будут рассмотрены в последующих статьях цикла.

Современный справочник для врача

Доказательная медицина подсказала новую технологию подготовки "идеального" справочника для врача. Идеальный справочник пишется не как рассказ о болезни и возможных способах ее лечения, а как систематический анализ того, что о заболевании достоверно установлено, у каких вмешательств установлен эффект и в изменении каких исходов болезни тот эффект заключается, каков размер данного эффекта и насколько точно это известно.
Эта технология представления доказательных данных была впервые разработана и реализована в справочнике Clinical Evidence (www.clinicalevidence.com), русский перевод которого - ежегодный справочник "Доказательная медицина". Этот справочник принципиально отличается от существовавших ранее. Применительно к самым распространенным заболеваниям рассматриваются основные лечебные и профилактические вмешательства, приводятся сведения об их эффективности, при этом вмешательства не просто перечисляются, как это практиковалось в старых учебниках; для каждого вмешательства сообщается, насколько оно полезно и насколько надежны имеющиеся сведения.

Пример

В справочнике рассматриваются методы лекарственной терапии гриппа А и В и как "вероятно полезные" называются препараты оселтамивир и занамивир, а как "вероятно неэффективные или вредные" - амантадин и ремантадин. Далее информация уточняется: пациентами являются только те, кто начинает лечение в течение 48 часов от момента появления симптомов и у кого выявлено заболевание именно гриппом. Затем в таблицах описывается влияние каждого препарата на клинический исход, например, на срок возврата к обычной трудовой активности - он сокращается примерно на 30% (от 7 до 50% - это так называемый доверительный интервал). И так для каждого вмешательства. Из приведенного описания врачу и пациенту становится ясно, что к лечению большей части случаев респираторной инфекции эти данные не относятся и для большинства больных каждый из препаратов будет бесполезен, поскольку они обращаются к врачу позднее 48 часов с момента появления симптомов и поскольку размер эффекта невелик, а побочные эффекты существенны. По мере появления новых данных о чувствительности вирусов к этим препаратам или результатов новых клинических испытаний часть содержания статьи изменится.

Печатное издание Clinical Evidence выходит каждые полгода, его разделы обновляются в соответствии с новыми научными данными. Существует также электронная версия, доступная по подписке. Русская версия справочника выходит один раз в год.

Критически оцененные темы

Яснее всего практика доказательной медицины представляет в виде critically apprised topics (CATs), который по-русски мы обозначаем как "критически оцененные темы" (КОТ). КОТ - короткий документ, в котором дается обоснованный ответ на актуальный вопрос. КОТ начинается вопросом, а заканчивается ответом и его обоснованием. Этот способ работы над доказательствами рекомендуется в первую очередь при обучении ординаторов. КОТ вырастает из проблемы, которая возникает у ординаторов или у их руководителя, например, на утренней конференции. Руководитель помогает сформулировать вопрос, на который он и учащиеся не знают ответа, и одному из ординаторов дает задание подготовить к следующей встрече КОТ. Преподаватель должен демонстрировать обучающимся способность открыто признать незнание ответа на вопрос и стремление к активному получению знания.

Структура и содержание КОТ

Пример КОТ

Получаемый при создании КОТ ответ на вопрос - не самый исчерпывающий, но может быть вполне удовлетворительным, если удастся найти систематический обзор, отвечающий на поставленный вопрос. В любом случае такой способ получения информации заведомо лучше и надежнее, чем действия врача "как принято", по старинке, или поиск данных по устаревшему справочнику.
В Интернете можно найти множество источников КОТ, основными из которых являются следующие:

• программное обеспечение для создания КОТ - CATmaker³ - www.cerb.net/index.aspx?o=1216
• способ схематического представления методологии и результатов отдельного исследования или совокупности исследований CATE - www.epiq.co.nz

Некоторые профессиональные медицинские организации, инициативные преподаватели доказательной медицины создают в Интернете коллекции КОТ:

• www.mihsr.monash.org/cce/res/evidr-date.html
• www.medicine.ox.ac.uk/bandolier
• www.bestbets.org
• www.shef.ac.uk/acharr/ir/netting/appraising.htm
• www.med.unc.edu/medicine/edursrc/%21catlist.htm
• www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/Cat.htm (педиатрия)
• http://library.umassmed.edu/edpph (общественное здоровье)
• http://cebmh.warne.ox.ac.uk/cedmh%28 (психиатрия)
• www.eboncall.org (неотложная помощь)

Важные для пациента релевантные доказательства

Журнальные статьи занимают в литературе особое место: они детально и по стандартной схеме описывают новые научные данные. Но именно детальность описания, его технический характер затрудняют для врача понимание практического положения результатов исследования. Из этого проистекает необходимость обучения врачей критическому чтению научной медицинской литературы. Это сердцевина доказательной медицины.
Как правило, статьи в журнале сопровождаются рефератом (англ. abstract). За последние 20 лет качество рефератов значительно улучшилось, они стали структурированными, стандартизованными по содержанию. Тем не менее из-за краткости реферата и преобладания в нем "технической" информации его трудно читать. Поэтому привлекательной оказалась идея готовить для врачей понятные выводы из статьи. Такие выводы назвали "patient oriented evidences that matter" (POEM), т.е. "важные для пациента релевантные доказательства" (далее - ВПРД). "Важные для пациента" означает, что доказательства исследования прямо говорят врачу и пациенту о способности изученного вмешательства продлить или улучшить жизнь пациента. "Релевантные" означает, что эти доказательства влияют на действия врача⁴. ВПРД противоположны доказательствам, которые называют суррогатными и которые вытекают из понимания развития болезни, но напрямую не связаны с важными для пациента исходами (концентрация сахара в крови, масса тела). Нередко лечение, основанное на таких доказательствах, т.е. нацеленное на "улучшение" отдельных признаков, оказывается бесполезным или даже вредным для пациентов.
Идея извлекать из каждого научного сообщения только то, что важно для пациента и релевантно, очень привлекательна. ВПРД стали печатать некоторые журналы, их начали разрабатывать и коллекционировать многие центры доказательной медицины и рабочие группы. Поэтому на такие резюме появился спрос, их стали готовить даже на коммерческой основе (например, www.essentialevidenceplus.com).
Большинство статей, в т.ч. о клинических исследованиях, не содержат ВПРД - это резюме одной статьи. В очень редких случаях отдельная статья дает исчерпывающий и вполне надежный ответ на актуальный вопрос - только если удастся найти систематический обзор, дающий ответ на такой вопрос. Они хороши как результат критического чтения, как подсобное средство для быстрого поиска доказательств. Подписка на получение по электронной почте ВПРД может быть полезным способом следить за текущей литературой.

Пример

ВПРД для статьи Gatta L., Vakil N., Leandro G. et al. "Успешность эрадикации утраивается при последовательной терапии по сравнению с трехкомпонентной терапией, но данные из РКИ ограничены".

Синопсы доказательств

Чтобы компенсировать краткость реферата статьи и его оторванность от остальных доказательств, некоторые организации, продвигающие доказательную медицину, стали готовить более детальные рефераты с оценкой качества доказательств.
Синопс - это реферат статьи, дополненный и исправленный профессиональным редактором, имеющим подготовку по доказательной медицине, сопровождающийся комментарием специалиста в данной медицинской специализации. В таком комментарии, во-первых, вкратце приводятся данные, ранее известные из подобных исследований, и, во-вторых, описываются иные особенности клинической ситуации, в которой эти новые сведения могут быть применимы.
Впервые синопсы стали готовить в английском Центре подготовки обзоров и распространения доказательств (The Centre for Reviews and Dissemination (CRD), Йорк). В данном Центре синопсы создаются только для опубликованных и систематических обзоров и экономических анализов. Рефераты собраны в единую базу данных DARE (the Database of Abstracts of Reviews of Effects), доступную бесплатно на сайте центра (www.crd.york.ac.uk).
Более удобные для врача синопсы разрабатывают создатели журналов издательства Британской медицинской ассоциации - BMJ Publishing Group: "Доказательная медицина" (Evidence based medicine), "Доказательное сестринское дело" (Evidence based nursing), "Доказательная психиатрия" (Evidence based mental health). Подобные материалы разрабатывают и другие группы, например врачи неотложной помощи из Манчестера (Emergency Department or Manchester Royal Infirmary, www.bestbets.org).
По-видимому, синопсы - наиболее легкая для усвоения информативная форма подачи доказательств из новых исследований. Но для создания хороших синопсов нужна специальная дорогостоящая программа действий. Например, участники канадской программы под руководством Брайна Хэйнса (R. B. Haynes, McMaster University) просматривают лучшие медицинские журналы, из которых оперативно выбирают все статьи, отвечающие требованию доказательности, а затем предлагают их многим сотням врачей разных специальностей для того, чтобы они оценили новизну и релевантность этих статей. Результаты такой оценки бесплатно доступны в виде обновлений доказательств (EvidenceUpdates, http://plus.mcmaster.ca/EvidenceUpdates/.Вы можете не только подписаться на получение рефератов избранных статей по своей специальности - самых качественных, новых и релевантных, но и включиться в работу по оценки статей.
Практическое знакомство с описанными в статье информационными инструментами позволяет, с одной стороны, хорошо освоить методологию доказательной медицины, а с другой - эффективно применять ее в повседневной лечебно-диагностической работе. Самым доступным и полезным из описанных инструментов представляется КОТ, создаваемый принципиально к конкретным проблемам, возникающим в медицинской практике. 

1. ^ Дизайном или структурой исследования называют общую схему проведения исследования. Например, одномоментное исследование - диагностический эксперимент: больных, нуждающихся в уточнении диагноза, одномоментно (т.е. в разумно короткий срок) подвергают изучаемому тесту и референтному тесту (дающему точный диагноз), в результате чего появляется возможность судить о точности изучаемого текста по совпадению его результатов с точным диагнозом. На клинический вопрос могут давать ответ исследования разного дизайна, но исследования некоторых дизайнов дают наиболее убедительные, доказательные ответы.
2. ^ Уникальный номер документа в базе данных MEDLINE.
3. ^ Данное программное обеспечение помогает в формулировании клинического вопроса, выборе стратегии поиска информации, ее критического анализа, вычислении клинически важных показателей, генерации вывода, обучении.
4. ^ Конечно, приятно получить подтверждение, что принятая практика, текущий способ ведения больных правилен, но такие доказательства "правоты" обычно не нужны. В особенности, если полагать, что исследуемый способ ведения больных принят в клинике не случайно, а на основе научных данных. Другое дело, если доказательства свидетельствуют о том, что практику нужно менять. Тогда они по-настоящему важны.