Доказательная Медицина » Систематические обзоры и мета-анализы – важнейшие инструменты повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи

Систематические обзоры и мета-анализы – важнейшие инструменты повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи

Систематические обзоры и мета-анализы – важнейшие инструменты повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи

Источник: Сайт издательства "ЦЕНТР ИЗУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ"

ОГЛАВЛЕНИЕ

Неумение проводить критический анализ поступающей информации повышает вероятность врачебных ошибок и нерациональных решений, ведет к снижению качества медицинской помощи. Благодаря развитию клинической эпидемиологии и информационных технологий появилась возможность основывать клиническую практику на количественном и качественном анализе мировых научных данных, а не только на интуиции, клиническом опыте и традициях отдельных научных школ.

Исследования, обобщающие другие исследования (систематические обзоры и мета-анализы)1

Систематические обзоры помогают практикующим врачам не отстать от новинок медицинской литературы, обобщая большое количество научно обоснованных данных и объясняя причины расхождения результатов различных исследований. В систематическом обзоре используются научные подходы, ограничивающие возможность систематических ошибок при отборе, критической оценке и обобщении всех исследований по определенной клинической проблеме. Мета-анализ - разновидность систематического обзора, в котором для объединения и обобщения результатов нескольких оригинальных исследований применяются статистические методы. Поскольку процесс подготовки обзора сам по себе (как и любое другое научное исследование) подвержен систематическим ошибкам, обзор ценен только тогда, когда в нем детально излагаются методы его подготовки. Систематические обзоры все шире используются в медицине как источник информации для принятия клинических решений, планирования будущих исследований и выработки политики здравоохранения, тем самым усиливая связь между наиболее обоснованными результатами исследований и оптимальной медицинской помощью.

На современном этапе научно обоснованные данные, почерпнутые из биомедицинской литературы, должны быть обязательным компонентом процесса принятия клинического решения. Если доказано, что один метод лечения лучше другого, нам нужно знать об этом, чтобы рекомендовать данный метод больным, которым он показан. Никогда раньше во всем мире не прикладывалось столько усилий к разработке новых методов диагностики и лечения и к определению их практической значимости; больные (и члены их семей) ожидают, что врачи в курсе всех последних достижений. К сожалению, пропустить важную современную информацию очень легко. Нам может не хватить времени, желания или просто умения находить, критически оценивать и обобщать информацию. Без этих навыков невозможно основывать свою практику на самых современных научных данных. К счастью, появилось несколько весьма эффективных методов, которые могут помочь нам интерпретировать и применять эти результаты; основной среди них - систематический обзор.

В противоположность журналистским обзорам (обобщение результатов первичных исследований без системного, стандартизованного и объективного анализа) систематические обзоры первичных работ готовятся в соответствии с точной и воспроизводимой методологией обработки информации и содержат разделы «цели», «материалы» и «методы». Лучшие систематические обзоры, особенно созданные в рамках Кокрановского сотрудничества, регулярно пересматриваются и обновляются путем включения в них новых сведений. Однако до сих пор большинство медицинских обзоров представляет собой журналистские обзоры. Например, нобелевский лауреат биохимик Л. Полинг отбирал цитаты из медицинской литературы, доказывающие его теорию, что витамин С помогает жить дольше и чувствовать себя лучше. Систематический же обзор показал, что лишь два исследования подтверждали, что витамин С защищает от простуды; в гораздо большем числе исследований польза от применения витамина С не выявлена. Возможно, Л. Полинг не хотел сознательно ввести читателей в заблуждение, однако его стремление поддержать свою идею перевесило научную объективность.

В идеале научный обзор литературы и в диссертационных работах также должен соответствовать требованиям к написанию систематического обзора. Однако, к сожалению, такой подход к подготовке диссертации скорее исключение из сложившейся практики, а не правило. Подсознательно (сознательный подлог мы не рассматриваем!) исследователь ищет данные, подтверждающие его гипотезу, и часто игнорирует факты, не соответствующие его мнению. Это свойство человеческой психики, и его следует учитывать при анализе научных публикаций.

В настоящее время ученые, профессионально занимающиеся вопросами информационного обеспечения в здравоохранении, сумели убедить медицинское сообщество в том, что ошибочные вторичные исследования (например, в виде журналистской статьи) не менее опасны, чем ошибочные первичные исследования. К основным достоинствам систематических обзоров можно отнести следующее:

  1. Точные методы, используемые при подготовке систематических обзоров, ограничивают вероятность систематической ошибки, поэтому их выводы более надежны и точны;
  2. Осуществляется доступ к более большим объемам информации;
  3. Уменьшается временной разрыв между получением научного результата и его внедрением в практику;
  4. Результаты различных исследований (испытаний) можно сравнивать для установления связи и определения характеристик этих связей. Несовпадение результатов различных, но аналогичных исследований можно проанализировать, в т.ч. методом расслоения для различных подгрупп;
  5. Количественные систематические обзоры (мета-анализ) повышают вероятность и точность первичных научных результатов.

При оценке систематических обзоров следует учитывать когнитивную составляющую автора обзора, его опыт, знания и субъективное отношение к своим и чужим (не своим!) знаниям. Интересно, что высокопрофессиональные эксперты-специалисты менее способны к подготовке систематических обзоров, чем новички в этом деле. Это не было бы проблемой, если бы мнение экспертов совпадало с результатами независимых систематических обзоров. К сожалению, во многих случаях этого не происходит. Понятно, как это влияет на качество оказываемой медицинской помощи. Другими словами, мы должны доверять только тем экспертам, которые основывают свои рекомендации на тщательной оценке доказательств. Поэтому можно дать следующий совет руководителям здравоохранения и медицинской науки. Если Вы, к примеру, собираетесь нанять специалистов для поиска доказательств преимуществ антикоакулянтов при фибрилляции предсердий, Вам следует пригласить как эксперта по систематическим обзорам, так и специалиста в области сердечных аритмий. Т.е. помимо специалиста по выбранной медицинской проблеме, обязательно нужен специалист по систематическим обзорам и мета-анализу, владеющий методикой их составления и проведения.

В решении проблем выбора методов (технологий) оказания медицинской помощи, а также их оценки медико-экономической эффективности необходимо следовать доказательному методу путем формулирования соответствующих вопросов и поиска ответов на них. Для этого требуется:

  1. Перевести потребности в информации в вопросы, на которые можно найти ответ (т.е. сформулировать задачу);
  2. Выявить лучшие обоснованные (доказанные) сведения для ответа на эти вопросы (т.е. найти информацию и дать ответ);
  3. Критически оценить доказательные сведения на предмет достоверности и полезности;
  4. Внедрить результаты этой оценки в клиническую практику;
  5. Оценить результаты проделанной работы (наладить обратную связь).

Важно соблюдать все этапы. Перед тем, как начать, сформулируйте проблему. Если вы неправильно формулируете вопрос или неправильно ищете ответы, вся работа будет без толку. Обучение методам поиска и критической оценки – пустая трата времени, если вы не вкладываете по крайней мерке столько же усилий во внедрение доказательных сведений и измерение пути, пройденного в направлении к вашей цели.

Неприятие доказательной медицины обусловлено осознанием того, что медработники принимали неграмотные решения до тех пор, пока не познакомились с методами доказательной медицины. Это факторы психологического свойства, устранить которые достаточно сложно.

Обзоры медицинских вмешательств показывают, что только 60-90% клинических решений основаны на доказательной медицине. Это значит, что 10-40% вмешательств научно не обоснованны и могут нести потенциальную опасность для больных. Клинические решения должны основываться на коллективном опыте тысяч врачей, а не только на том, что увидели и почувствовали мы сами.

Медицинские журналы и другие «информационные» материалы, прямо или косвенно спонсируемые фармацевтическими компаниями, изобилуют рекомендациями и наглядными схемами ведения больных. Однако, кто может поручиться, что совет, данный в наборе рекомендаций, передовой статье или в обильно аннотированном обзоре, является правильным?

Как сказано выше, опасно ориентироваться и на мнение эксперта. Его сложившиеся установки и точка зрения на проблему влияют на его восприятие и интерпретацию информации. В результате бессознательно происходит отбор материалов, соответствующих мнению эксперта и игнорирование несоответствующих (прямой обман нами не рассматривается). Это психологические особенности человека и игнорировать их нельзя. В результате эксперт в определенной области на самом деле с меньшей вероятностью представит объективный обзор всех имеющихся данных, чем не эксперт, непредубежденно относящийся к сведениям литературы. Это подтверждается исследователями, в частности профессором Цинтия Малроу – одним из основателей науки систематических обзоров.

Нельзя использовать в своей работе результаты исследований, ничего не зная о методах получения этих результатов.2 Было ли испытание рандомизированным и контролируемым? Сколько пациентов было включено, какого возраста, пола и с какой тяжестью заболевания? Сколько пациентов было исключено из исследования и по каким причинам? По каким критериям оценивали состояние здоровья (или иных медико-социальных аспектов качества жизни)?

Аналогичные адаптированные вопросы необходимо задавать и при оценке результатов медико-гигиенических, социально-экономических, социологических и иных системных исследований в сфере изучения общественного здоровья и системы здравоохранения.

Вопрос в систематическом обзоре должен быть определен предельно четко, т.к. автору предстоит дать однозначные ответы (да или нет) относительно включения в него подходящих работ и исключения литературных источников, не соответствующих требованиям. Здесь требуется однозначная интерпретация медицинских понятий и терминов.

  1. ^ В соответствии с общепринятой формулировкой, мета-анализ – это статистический метод анализа и синтеза количественных результатов нескольких испытаний, посвященных одному и тому же вопросу.
  2. ^ Это касается как клинической практики, так и вопросов управления, экономики и организации здравоохранения. – Прим. ред.

Для составления систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний разработан соответствующий алгоритм действий, включающий следующие этапы:

  1. Укажите цели рандомизированных контролируемых испытаний и обозначьте критерии включения;
  2. Найдите испытания, отвечающие критериям включения;
  3. Изучите характеристики каждого включенного испытания и оцените его методологическое качество;
  4. На основе критериев включения объясните, почему Вы исключили те или иные результаты исследований (испытаний) из обзора;
  5. Соберите наиболее полный набор данных, по возможности обращаясь к исследователям;
  6. Проанализируйте включенные рандомизированные контролируемые испытания, используя статистический синтез данных (мета-анализ), если это возможно;
  7. Сравните альтернативные анализы, если это возможно;
  8. Составьте критическое обобщение обзора, с указанием целей, материалов, методов и результатов.

Для оценки систематических обзоров английский профессор Гринхальх Т. в своей книге «Основы доказательной медицины» рекомендует задать себе следующие вопросы:

  1. Отвечает ли данный систематический обзор на поставленный клинический вопрос?
  2. Проводился ли всесторонний поиск в соответствующих базах данных и изучались ли другие важные источники информации?
  3. Проводилась ли оценка методологического качества и рассматривались ли отдельные исследования в соответствии с этой оценкой?
  4. Насколько чувствительны результаты к смещению в зависимости от способа проведения систематического обзора?
  5. Были ли количественные результаты интерпретированы здраво и в свете более широких аспектов данной проблемы?

Таким образом, систематические обзоры - это, по сути, научные исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Они синтезируют результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. Эти подходы включают в себя всесторонний поиск публикаций по определенному вопросу и использование точных, воспроизводимых критериев отбора статей для обзора. Далее производится оценка структуры и особенностей оригинальных исследований, обобщение данных и интерпретация полученных результатов.

Если результаты оригинальных исследований рассмотрены, но статистически не объединены, обзор можно назвать качественным систематическим обзором. В количественном систематическом обзоре, иначе называемом мета-анализом, для объединения результатов двух или более исследований используются статистические методы. Изложение результатов ряда исследований без точного описания методов отбора и синтеза данных часто называют обзором литературы.

Обзорные статьи - лишь один из видов синтеза информации; к другим можно отнести клинические рекомендации, экономические анализы и анализы алгоритмов принятия клинических решений, все они часто включают результаты систематических обзоров. Например, клинические рекомендации - это разработанные с помощью систематических методов документы, которые должны помочь врачам и больным принять решение о тактике лечения в определенных клинических условиях. Научно обоснованные клинические рекомендации базируются на систематических обзорах, соответствующим образом адаптированных к местным условиям и особенностям. В экономических анализах сравниваются стоимость и эффективность различных лечебных подходов; сведения об эффективности, рассматриваемые в этих анализах, часто получены из систематических обзоров оригинальных исследований. В анализах алгоритмов принятия клинических решений количественно оцениваются как вероятность, так и значимость ожидаемых клинических исходов при принятии того или иного решения.

Возможности и ограничения систематических обзоров

Значение хорошо проведенного систематического обзора для практического врача трудно переоценить. Многие из них перегружены объемом выпускаемой медицинской литературы и в результате часто предпочитают просматривать обзорные сообщения, а не публикации оригинальных исследований. Обзорные статьи позволяют нам оставаться на уровне современных знаний. Высококачественные систематические обзоры помогают определить границы известного и узнавать обо всех научно доказанных фактах.

Отдельные исследования редко дают точные ответы на определенные клинические вопросы, а систематические обзоры могут помочь практическим врачам решать их. Критически анализируя первичные исследования, систематические обзоры помогают также выявить противоречия между результатами различных исследований. Количественно объединяя результаты нескольких небольших исследований, мета-анализ позволяет делать более точные, разносторонние и убедительные выводы. Кроме того, систематический обзор нескольких исследований помогает лучше определить, для каких подгрупп больных применимы полученные результаты.

Систематические обзоры нужны и исследователям, так как позволяют суммировать существующие данные, усовершенствовать гипотезы, определять необходимые размеры выборки для исследования, помогают выработать план будущих исследований. Без этих обзоров исследователи могут пройти мимо многообещающих направлений или изучать уже решенные вопросы. Организаторам здравоохранения обзоры и другие обобщающие публикации необходимы для выработки политики оказания медицинских услуг, обеспечивающей оптимальные результаты при имеющихся ресурсах.

Систематические обзоры могут помочь в решении клинических проблем, но никогда не заменят клинического опыта. Врачи дают рекомендации конкретным больным, основываясь на аналогиях, опыте, логических построениях и теории, равно как и на научно обоснованных результатах исследований. Осведомленность об эффективности какой-либо терапии не заменит знания о том, как использовать ее для лечения конкретных больных. Научно обоснованные рекомендации могут привести к плохим практическим результатам, если применяются некритически или неосознанно. Структура принятия решений в медицине сложна; для этого требуется объединять воедино знания, навыки, морально-этические ценности и научно обоснованные факты при каждой встрече больного с врачом.

Прошлое, настоящее и будущее систематических обзоров

Распространенность обзорных статей быстро изменяется; число ежегодно издаваемых систематических обзоров увеличилось в прошлом десятилетии по крайней мере в 500 раз. Теперь часто можно встретить несколько систематических обзоров по одним и тем же или близким клиническим вопросам. Например, оценке влияния кальция на артериальное давление были посвящены недавно два мета-анализа, опубликованные в течение одного месяца. Хотя дублирующие друг друга независимые обзоры, в которых получены аналогичные результаты, позволяют относиться к ним с большим доверием, за это приходится расплачиваться сужением возможностей - они могут отвлекать исследователей от проведения необходимых систематических обзоров в других областях. Ситуация может стать еще более сложной, если в нескольких обзорах результаты похожи, а клинические рекомендации различаются; такое случилось с пятью мета-анализами по ведению больных в отделениях интенсивной терапии, изданными в течение 5 лет (причем два из них были опубликованы в одном выпуске одного и того же журнала). Разрешить разногласия между мета-анализами можно, проведя на высоком методологическом уровне новый систематический обзор, в котором будут синтезированы все существующие данные.

За прошедшие 10 лет были разработаны методические рекомендации, помогающие критически оценивать и применять обзорные статьи. Схема интерпретации данных оригинальных исследований и создания систематических обзоров с использованием уровней доказательности и степени обоснованности рекомендаций была с успехом использована несколькими группами исследователей. На согласительных конференциях Американской коллегии пульмонологов по предотвращению тромбозов лечебные рекомендации обычно классифицируются согласно степени их научной доказательности - в зависимости от того, основаны ли они на результатах крупных, строгих, рандомизированных исследований, мета-анализов, наблюдательных исследований или на мнении экспертов.

Международное содружество ученых, названное Cochrane Collaboration, создано именно для того, чтобы помочь в подготовке, постоянном обновлении и распространении результатов систематических обзоров по лечебным вмешательствам. Библиотека Cochrane - первый крупномасштабный многодисциплинарный продукт этого сотрудничества.

Развитие информационных технологий сможет обеспечить доступность информации прямо на месте оказания медицинской помощи. Форматы представления данных станут более удобными и для медиков, и для больных. Будут созданы и повсеместно распространены практические методы включения информации из систематических обзоров в процесс выработки клинического решения.

В ожидании этого прогресса врачи уже сейчас могут и должны пользоваться преимуществами систематических обзоров.

Как потребители медицинских услуг и руководители здравоохранения могут использовать систематические обзоры для принятия решений

Систематические обзоры очень полезны для принятия решений, потому что они объективно обобщают большое количество информации, определяют пробелы в медицинских научных исследованиях и выявляют пользу или вред вмешательства. Потребители медицинских услуг могут использовать систематические обзоры, чтобы принять решение по выбору медицинской помощи. Руководители здравоохранения могут использовать систематические обзоры, чтобы принять решение о видах медицинской помощи, которую следует предоставлять. Несмотря на потенциальную ценность систематических обзоров, мало известно об их прямом воздействии на решения, принимаемые потребителями медицинских услуг и представителями власти. В статье обсуждается стратегия оптимального использования систематических обзоров. Этого можно достичь, распространяя знания о существовании таких обзоров, обучая критически оценивать их результаты, и преодолевая преграды для включения обзоров в процесс принятия решений. Кроме того, участие потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения в организации, проведении и публикации систематических обзоров поможет сделать эти обзоры более полезными и понятными для целевых аудиторий. Поскольку процесс принятия решений в здравоохранении сложен, и роль информации (например, предоставляемой в систематических обзорах) ограничена известными рамками, следует оценить возможные способы для повышения значения систематических обзоров в процессе принятия решений.

Принципиальное различие в процессе принятия решений между представителями власти и потребителями медицинских услуг заключается в том, что первые склонны рассматривать проблемы с точки зрения здоровья в популяции, тогда как вторые учитывают в основном собственные интересы. Руководители здравоохранения при принятии решений оценивают, какова будет заболеваемость и смертность, если индивидуум не получит лечения по поводу определенного состояния, а также распространенность этого состояния в общей популяции. Если заболеваемость и смертность высоки, то представители власти решают действовать. Понятно, что потребители медицинских услуг, принимая решения, скорее будут учитывать степень личных страданий и возможные личные выгоды. Лучшее решение для группы людей не обязательно является лучшим для отдельных представителей этой группы.

Как сегодня потребители медицинских услуг и представители власти используют систематические обзоры? Поиск публикаций выявил мало фактов, свидетельствующих о применении систематических обзоров для принятия решений. Мы обнаружили лишь одно исследование, где систематические обзоры повлияли на решение о финансировании скрининговой маммографии и программы реабилитации при заболеваниях сердца. Другая публикация была описанием случая, в котором один из авторов провел систематический обзор, убедивший врача изменить рекомендации. Отсутствие научных исследований о влиянии систематических обзоров на принятие решений может быть результатом отсутствия интереса научного сообщества или сложности изучения процесса принятия решений.

Мы предприняли попытку отыскать исследования, где оценивалось бы непосредственное влияние систематических обзоров на принятие решений. Хотя были обнаружены лишь две такие публикации, в литературе имеется множество примеров использования систематических обзоров для информационной поддержки принятия политических решений. На пример, R.J. Light и D.B. Pillemer описали, как представители власти в поиске ответов заказывали проведение систематических обзоров. Клинические рекомендации (например, рекомендации Агентства по политике здравоохранения и научных исследований и Американской коллегии врачей) часто основаны на систематических обзорах. Кроме того, оценки новых медицинских технологий (подобные оценкам, проводимым Агентством по оценке технологий США) часто включают систематические обзоры литературы по клинической эффективности. Оказывается, что систематические обзоры чаще, чем оригинальные статьи, цитируются средствами массовой информации при освещении научных исследований по влиянию пассивного курения. Это свидетельствует о том, что систематические обзоры могут оказывать и косвенное влияние на принятие решений. Указанные факты подчеркивают необходимость точной оценки прямого воздействия систематических обзоров на принятие стратегических решений.

Причину небольшого числа данных о воздействии систематических обзоров на процесс принятия решений можно объяснить рядом факторов. Лица, принимающие решение, учитывают источник, формат, актуальность и другие аспекты информации. Склонность лиц, принимающих решение, опираться скорее на анекдотические аспекты имеющихся фактов или на личный опыт, вместо того, чтобы проводить широкую и систематическую оценку доказательств, подрывает значение систематических обзоров. Кроме того, роль информации зависит от ее взаимодействия с другими компонентами процесса принятия решений (включая систему ценностей, предпочтения и убеждения принимающего решения лица) и ситуации, в которой принимается решение. Несмотря на то, что методы проведения систематических обзоров были разработаны достаточно давно, они лишь недавно стали использоваться в клинической практике. Например, основополагающая статья, обобщающая современную методологию проведения систематических обзоров, была опубликована в медицинской литературе лишь в 1987 г. Кроме того, в 1992 г. была основана международная организация – Кокрановская Ассоциация, поставившая своей целью проведение и распространение результатов систематических обзоров в медицине.

Роль информации как одного из аспектов сложного процесса принятия решений может быть проиллюстрирована следующими примерами. Здоровой беременной женщине, принимающей решение о проведении УЗИ, вероятно, интересно узнать, что четыре систематических обзора, оценивавших широкое применение УЗИ на ранних сроках беременности, установили его безопасность и эффективность для выявления дефектов развития плода. Однако она, вероятно, соотнесет эту информацию с собственным ощущением риска рождения ребенка с дефектами развития, временем, на которое ей придется отпроситься с работы, проблемами, связанными с самой процедурой (например, дополнительными расходами) и опытом своей сестры или соседки. Члены городского совета, принимая решение об ограничении курения в общественных местах, могут получить информацию из нескольких мета-анализов влияния пассивного курения на развитие сердечных заболеваний. Однако члены совета, вероятно, примут во внимание точки зрения своих коллег и давление, оказываемое лоббистами табачной промышленности и энтузиастами запрета курения.

Хотя любая информация играет в процессе принятия решений лишь ограниченную (но потенциально существенную) роль, есть основание считать, что систематические обзоры могут оказывать особенно важное влияние на решения, принимаемые как потребителями медицинских услуг, так и представителями власти. Правильно проведенный систематический обзор может объективно обобщить большое количество данных. Тем потребителям медицинских услуг и руководителям здравоохранения, которые хотели бы разобраться в подоплеке разных аргументов, систематические обзоры помогут согласовать противоречивые результаты научных исследований. Систематические обзоры могут послужить руководителям здравоохранения основой для создания других обобщающих аналитических материалов, например оценок риска, практических рекомендаций, экономического анализа и анализа принятия решений. Систематические обзоры могут помочь процессу достижения согласия, поскольку часто согласительные документы готовятся в отсутствие объективной основы для сбора и анализа фактов. Систематические обзоры также обычно выявляют пробелы в научных знаниях. Выявление пробелов может приостановить процесс принятия решений в отсутствие надежных фактов либо побудить к проведению необходимых медицинских исследований.

Однако неграмотное использование систематических обзоров, как, впрочем, и результатов любого научного исследования может принести больше вреда, чем пользы. Например, в Великобритании среди беременных женщин и работников здравоохранения распространяли листовки, где описаны преимущества широкого применения УЗИ. В листовках обобщены результаты систематических обзоров, свидетельствующих об эффективности и безопасности широкого применения УЗИ у беременных. Когда стали изучать реакцию людей, выяснилось, что содержание листовок вызывает у беременных потрясение и в то же время удовлетворение от возможности узнать о преимуществах и недостатках широкого применения УЗИ; часто они интересовались дополнительной информацией. Акушерки считали, что листовки помогут женщинам в поисках более качественного медицинского обслуживания. Специалисты УЗИ высказывали озабоченность, что информационные листки могут спровоцировать тревогу среди женщин и отказ от проведения обследований. Противоречивые реакции акушерок и специалистов УЗИ могли привести к конфликту и потере взаимного доверия.

Неверная интерпретация заключений систематических обзоров в угоду интересам отдельных организаций или политической линии может также нанести вред. Например, систематический обзор влияния пассивного курения на развитие сердечных заболеваний был представлен без ссылок на другие аналогичные публикации. Это привело к неверному истолкованию основного вывода о том, что данный обзор якобы не подтверждает вредного влияния табачного дыма. Неправильное толкование систематических обзоров средствами массовой информации может повлиять на решения, принимаемые правительственными чиновниками, что иллюстрирует вышеприведенный пример.

Потенциальная польза от систематических обзоров перевешивает возможные негативные моменты. Однако необходимы усилия, чтобы достичь лучшего понимания разных стадий на пути использования систематических обзоров для принятия решений.

Обязательное условие влияния систематических обзоров – осведомленность потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения о существовании, особенностях и потенциальном значении обзоров. Руководители здравоохранения обычно бывают в курсе научных исследований, поддерживающих их позицию. С развитием сети Интернет у потребителей медицинских услуг также появилась возможность получать информацию, которая ранее была недоступна. Однако неизвестно, насколько потребители медицинских услуг и руководители здравоохранения информированы о систематических обзорах, включая то, где их можно найти.

Систематические обзоры часто публикуются в медицинских журналах, которые можно найти, просматривая библиографические базы данных. Систематические обзоры были бы доступнее, если бы они имелись на рабочем месте у руководителей здравоохранения и в библиотеках. Врачи могли бы способствовать совместному с пациентами принятию решений, приобщая их к информации, содержащейся в систематических обзорах. Примером таких усилий в национальном масштабе служит Великобритания, где все больницы, поликлиники и медицинские центры подписываются на Кокрановскую Библиотеку – электронную базу данных систематических обзоров, публикуемую Кокрановской Ассоциацией. Таким образом, руководители здравоохранения в Великобритании получают доступ к систематическим обзорам. Распространение сборников систематических обзоров по приемлемым ценам общественными и профессиональными организациями так же могло бы повысить осведомленность о существовании обзоров.

Сообщества заинтересованных лиц могут облегчить себе доступ к систематическим обзорам. Кокрановская Сеть потребителей медицинских услуг представляет собой международную информационную сеть, способствующую распространению результатов систематических обзоров. Информация распространяется среди потребителей медицинских услуг, членов их семей и других заинтересованных лиц посредством взаимного обмена данными через Интернет и оповещения средств массовой информации об интересных разработках.

Существует мнение, что все научные исследования подвержены влиянию предубеждений исследователей и специфических интересов финансирующих организаций. Как и все прочие научные исследования, систематические обзоры варьируют по методологическому качеству. Обзоры, содержащие систематические ошибки, могут привести к потенциально опасным результатам. Поэтому потребителям медицинских услуг и руководителям здравоохранения имеет смысл ограничить источники информации наиболее надежно проведенными систематическими обзорами. Самое простое – научиться отличать систематические обзоры от обычных обзоров литературы. Полное раскрытие источников финансирования и учет возможности наличия конфликта интересов у авторов могут также помочь потребителям медицинских услуг и руководителям здравоохранения отобрать наиболее взвешенные систематические обзоры. Например, когда городской совет принимает решение об ограничении курения в общественных местах, его членам следует знать, что некоторые обзорные статьи о влиянии пассивного курения на здоровье финансировались табачной промышленностью. В этих статьях (отрецензированных и прошедших контроль качества) делается вывод об отсутствии неблагоприятных воздействий на здоровье в отличие от других обзорных статей, в финансировании которых представители табачной промышленности не участвовали.

Даже если потребителям медицинских услуг и руководителям здравоохранения предоставляется понятная, своевременная, относящаяся к рассматриваемой проблеме объективная информация, на процесс принятия решений с использованием систематических обзоров влияет множество других факторов. Ниже приводятся основные факторы, влияющие на процесс принятия решений:

  1. Характеристика информации (источник, например, средства массовой информации, друзья, лоббирующие группы, профессиональные организации; ясность содержания; как представлена информация (форма подачи); ощущение достоверности и актуальности; сила воздействия (живость подачи).
  2. Личные ценности, предпочтения и убеждения (социальная роль лица, принимающего решение (потребитель услуг или представитель власти); социально экономический фон; предшествующее образование или опыт; политические пристрастия; желание воспринимать нововведения; желание принимать неопределенность; желание принимать участие в принятии решений; этические аспекты решения; предшествующие гипотезы).
  3. Ситуация, в которой принимается решение (социальная роль лица, принимающего решение (потребитель услуг или представитель власти); культурные особенности; лоббирование заинтересованных организаций; фактор времени; административные, финансовые или политические ограничения).

Одно из основных препятствий для использования систематических обзоров состоит в осознании лицами, принимающими решение, актуальности, уместности информации по отношению к принимаемому решению. Потребители медицинских услуг и руководители здравоохранения могут рассматривать научное исследование как не относящееся к рассматриваемой проблеме, потому что оно несвоевременно, отвечает не на те вопросы или попросту неинтересно. Кроме того, поскольку финансирование исследования, способы его проведения, публикация и распространение его результатов контролируются научным сообществом, у потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения мало возможностей влиять на ход событий.

Проблемы, решаемые исследователями, имеют тенденцию отличаться от проблем, интересующих потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения. Исследователи, например, могут чрезмерно упростить проблему с целью разработки узко очерченной задачи. Потребители медицинских услуг и руководители здравоохранения, напротив, предпочитают сосредоточиться на более комплексных проблемах, стоящих в контексте их конкретных обстоятельств. Кроме того, исследователи часто изучают то, что легче измерить, – промежуточные (косвенные) исходы, актуальность которых для потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения не очевидна. Например, для больных с сердечной недостаточностью важны такие исходы, как смертность и связанное с заболеванием качество жизни. При этом их могут совершенно не волновать такие исходы, как эхокардиографические показатели или результаты определения толерантности к физической нагрузке. В научных исследованиях часто отсутствуют данные об относительной стоимости разных методов лечения или прямое сравнение этих методов.

Вовлечение заинтересованных людей в исследовательский процесс позволит подготавливать систематические обзоры, которые отвечают на более актуальные для потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения вопросы. Научные исследования с участием потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения более прагматичны, они сосредоточены на получении "знаний для действия", в отличие от "знаний для понимания". При таком подходе используется открытый метод планирования научных исследований, учитывающий местные приоритеты, процессы и перспективы. Например, министерство здравоохранения Великобритании пытается приобщить потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения к планированию научных исследований. Начиная с 1991 г., это министерство проводит широкие консультации, поощряющие ее собственный персонал, уполномоченные агентства, руководство клиник, профессиональные сообщества, потребительские группы, учебные центры и научно-исследовательские организации определять насущные области научных исследований, включая систематические обзоры.

Конечно, участие потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения не может устранить несовершенства отдельных оригинальных научных исследований, включаемых в систематический обзор. Однако такое участие может гарантировать, что систематический обзор будет содержать действительно актуальную информацию. В дополнение к определению тем обзоров (что поощряется министерством здравоохранения Великобритании), потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения можно приобщить к критической оценке обзоров и поэкспериментировать с их участием в интерпретации и представлении результатов. Кокрановская Ассоциация предоставляет уникальные возможности потребителям медицинских услуг принимать участие в планировании, трактовке и использовании результатов систематических обзоров. Члены Кокрановской Сети потребителей медицинских услуг входят в состав руководства Кокрановской Ассоциации и все чаще принимают непосредственное участие в подготовке обзоров. В частности, они пишут рефераты обзоров, предназначенные для непрофессиональной аудитории, и разрабатывают методы распространения обзоров среди потребителей медицинских услуг. Участие потребителей медицинских услуг в таких организациях, как Кокрановская Ассоциация, может повысить не только актуальность научных исследований, но и эффективность использования ресурсов здравоохранения.

Форма подачи результатов исследования также способна повлиять на принятие решений. Объем материалов, степень сложности изложения, показатели, использованные для выражения исходов, ясность выражения сути проблемы – все это влияет на процесс принятия решений. Рефераты систематических обзоров, подготовленные специально для потребителей медицинских услуг, руководителей и чиновников разного ранга (и, в идеале, с их участием), ясно и в сжатом виде представляющие результаты этих обзоров, очень ценны для передачи такой специализированной информации. Реферат дол жен быть доступен для восприятия, манера подачи – привлекательной, а информация – актуальной. Примером могут служить разработанные в Великобритании листовки, резюмирующие результат систематических обзоров о широком применении УЗИ. Другой потенциально полезный подход – публикация лишенных профессионального жаргона версий систематических обзоров в электронном виде, связанных гипертекстовыми ссылками с текстом основных обзоров, что даст возможность лицам с различным образовательным цензом получать информацию соответствующей сложности.

Систематические обзоры могут быть очень ценным инструментом принятия решений, поскольку они объективно обобщают большие объемы информации, выявляют пробелы в научных исследованиях и определяют пользу или вред медицинских вмешательств. К настоящему времени проведено мало исследований, где оценивалось бы непосредственное влияние систематических обзоров на процесс принятия решений. Отчасти это можно объяснить ограниченной доступностью обзоров; отсутствием интереса исследователей; отсутствием фактов, подтверждающих ценность такой информации; отсутствием стратегии, направленной на повышение осведомленности и помогающей находить, оценивать и при менять систематические обзоры.

Принятие решений по проблемам здравоохранения – это сложный процесс, в котором информации отводится лишь определенная роль. Даже если были бы устранены все барьеры на пути использования систематических обзоров, то при всей своей важности этого было бы недостаточно для сложного процесса принятия решений. Необходимы дальнейшие усилия, чтобы разобраться, как взаимодействуют различные источники информации, как они используются различными людьми в конкретных ситуациях. Очень важно, чтобы систематические обзоры обязательно содержали информацию о методах их подготовки, о спонсорах. Кроме того, они должны быть представлены в доступной и привлекательной форме, позволяющей пользователям судить об их достоверности и актуальности.

Трудности на пути использования систематических обзоров встают не только перед потребителями медицинских услуг и руководителями здравоохранения, но также перед врачами и исследователями. Много времени и усилий будут потрачены напрасно, если каждая из этих групп станет независимо друг от друга разрабатывать стратегию преодоления общих препятствий. Поиск ответов на вопросы, волнующие руководителей здравоохранения и потребителей медицинских услуг, требует эффективного взаимодействия всех лиц, ответственных за принятия решений.

Список использованной литературы:

  1. Александров М.А. Доказательная медицина и экономический анализ в здравоохранении // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. – 2007. - № 12.
  1. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 240 с.
  1. Кук Д., Малроу С., Хайнес Б. Систематические обзоры: синтез наиболее обоснованных фактов, важных для принятия клинических решений. Источник: Translated, with permission of the American College of Physicians, from: Cook D.J., Mulrow C.D., Haynes R.B. Systematic reviews: Synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 1997;126:376-380.
  1. Переводные материалы "Международного журнала медицинской практики" (Translated, with permission of the American College of Physicians, from: Bero L.A. and Jadad A.R. How consumers and policymakers can use systematic reviews for decision making. Ann Intern Med 1998;127:37–42).

 

Теги:

This wiki is licensed under a Creative Commons 2.0 license
XWiki Enterprise 2.7-comsoft-5 - Documentation