Доказательная Медицина » WEB технологии и Доказательная Медицина

WEB технологии и Доказательная Медицина

WEB технологии и Доказательная Медицина

Куличенко.jpegПо материалам практического руководства для врачей "Основы доказательной медицины под редакцией к.м.н. В.П. Куличенко.

составитель: к.б.н. Л.В.Кведер

рецензент: профессор В.В.Власов

В руководстве приводятся:

  • основные положения ДМ
  • рекомендации по их применению в клинической практике с использованием web-технологий

Внедрение принципов доказательной медицины (ДМ) в практику здравоохранения способствует повышению:

  • качества медицинской помощи
  • безопасности лечебно-диагностических  процессов
  • результативности и эффективности  лечения

Оглавление

  1. WEB технологии и Доказательная Медицина
    1. Методология ДМ: 5+1
    2. Что нужно уметь современному врачу?
    3. Стандарты медицинской помощи
    4. Клинические рекомендации
    5. Систематические обзоры и результаты отдельных испытаний
    6. Кокрановская библиотека
    7. MEDLINE

В 1993 году Рабочая группа по доказательной медицине (Evidence based medicine working group) сделала следующее определение: «Доказательная медицина – это такой подход к медицинской практике, при котором решение о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из полученных доказательств их эффективности и безопасности, и который предполагает поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных».

При всей значимости первой части определения, хочу особое внимание обратить на вторую часть: «…и который предполагает поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных».

В некотором смысле, именно этим мы сейчас и занимаемся! – Распространением знаний доказательной медицины и ее методологии. Мы должны применять информационные технологии, так как они позволяют использовать огромные базы знаний о методах и результатах лечебных практик, обеспечивать доступность этих знаний для каждого врача или организатора работ.

В диагностике, лечении и профилактике заболеваний врач должен сознательно использовать только те методы, эффективность которых доказана рационально организованными объективными сравнительными исследованиями. Что очень важно: верно и обратное. Методы, в отношении которых доказана их неэффективность, не должны использоваться в клинической практике.

Клиническая эпидемиология утверждает, что каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных данных, отсюда термин - доказательная медицина.

Информационные технологии позволяют:

  • использовать огромные базы знаний о методах и результатах лечебных практик
  • обеспечивать доступность этих знаний для каждого заинтересованного лица (врача, организатора работ)

Методология ДМ: 5+1

В доказательной медицине (ДМ) выделяют пять основных этапов. От себя мы предлагаем еще один, поэтому в заголовке обозначена формула 5+1.

  1. Постановка четко сформулированного вопроса. Формулирование гипотезы предшествует началу любого анализа.
  2. Разработка критериев поиска в доступных источниках клинических доказательных данных, выбираются ключевые слова и по ним осуществляется поиск. Из полученного массива данных необходимо исключить «мусор», т.е. информацию, не соответствующую критериям поиска. «Мусор» образуется из-за того, что контекст использования ключевых слов может быть неоднозначен: (коса девичья, коса жнеца, коса у русла реки). Для того чтобы это сделать, необходимо вдуматься в название полученной статьи, изучить реферат статьи, а иногда и содержание (контент) всей статьи, чтобы понять: отвечает ли полученная по запросу статья нашему критерию или это «мусор». 
  3. Если да, то надо убедиться, насколько найденная информация соответствует критерию достоверности на основании существующих требований к методологическому качеству исследований и статистической значимости результатов. (В качестве примера в книге приведены результаты подобной фильтрации. Из 1854 найденных публикаций за период 1966-1996 гг. по использованию теофиллина при острых приступах астмы у детей и подростков только 6 статей методологически соответствовали необходимым требованиям. Но и их оказалось достаточно для клинической и статистической значимости утверждения, что применение теофиллина в этой ситуации скорее вредно, чем полезно.
  4. Далее следует анализ содержания отобранного материала и оценка клинической и статистической значимости результатов, что позволяет сделать заключение о возможности применения выбранных технологий в практической работе с ориентацией на конкретного пациента (клинический случай).
  5. Следующий этап – это ведение подобных больных в конкретных клинических случаях с использованием избранной технологии. И что очень важно, на наш взгляд, это анализ и оценка результатов применения. Мы рассмотрели пять основных шагов представленной методологии. От себя мы добавляем еще один шаг:
  6. Протоколирование сеансов применения методологии ДМ в частной базе знаний для последующего использования, например, для последующего быстрого поиска в аналогичных ситуациях. Под частной базой понимается любая электронная база для хранения ссылок или самого контента той информации,  которая была отобрана для применения в данном клиническом случае.

Каждый из перечисленных этапов требует пояснения и детализации.

Один из основных навыков, необходимых для доказательной практики, - умение задавать правильно сформулированные клинические вопросы. Они должны отвечать двум основным требованиям – они должны непосредственно относиться к соответствующему клиническому случаю и быть сформулированы таким образом, чтобы их можно было выразить в форматизированных запросах поисковых систем. Тогда можно рассчитывать на получение точных результатов поиска. Вопрос должен содержать четыре основных компонента:

  • Характеристика клинической ситуации (пациента и заболевания)
  • Метод диагностики или лечения, информативность или эффективность которых вы хотите уточнить
  • Альтернативный метод, метод сравнения (например, плацебо или референтный метод, соответствующий наиболее надежному методу диагностики, принятому методу лечения; метод, который рассматривается медицинской практикой как стандартный)
  • Клинический исход

Необходимо обратить внимание на то, что различают исходы окончательные, или клинически важные для врача и пациента, и промежуточные. Желательно использовать окончательные исходы, конечно, ввиду их большей надежности в системе предпочтений пациента.

После формулирования вопроса необходимо выбрать источник ДД (доказательных данных). Достоверность доказательств по источникам убывает в следующем порядке:

  • Совокупность рандомизированных контролируемых испытаний высокого качества
  • Отдельные рандомизированные контролируемые испытания высокого качества
  • Другие контролируемые клинические испытания
  • Обсервационные продольные испытания
  • Поперечные исследования (серии случаев, единичные случаи)
  • Исследования на животных

Различают два типа клинических исследований: контролируемые (с преднамеренным вмешательством) и обсервационные (наблюдение). В контролируемых испытаниях исследователь может изменять по собственному усмотрению тот факт, влияние которого на исход болезни подлежит изучению. При отсутствии этой возможности исследования относятся к обсервационным. Последние бывают проспективными и ретроспективными.

По дизайну (организации) обсервационные исследования делятся на поперечные (одномоментные, т.е. описание случая или серии случаев) и продольные, проводимые на протяжении определенного временного интервала, например, когортное исследование – это исследование «случай – контроль», которое представляет собой оценку различий группы пациентов с той или иной болезнью (случай) и без этой болезни (контроль).

В контролируемых испытаниях обязательно имеется контрольная группа. Хорошо спланированное контролируемое исследование предусматривает проведение процедуры рандомизации, обеспечивающей случайное распределение больных в группы вмешательства и контроля.

Результаты нескольких рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) по одной проблеме могут объединяться. Результаты анализа совокупности РКИ представляются в виде систематических обзоров. Естественно, систематические обзоры  являются источником ДД, пользоваться которыми гораздо надежнее, чем результатами отдельных испытаний. Лучшие систематические обзоры создаются и регулярно пересматриваются в Кокрановском содружестве.

На рисунке рисунке справа представлена иерархия источников доказательной информации для целей поиска в базах знаний.

Наиболее легко и быстро можно получить нужную информацию из клинических рекомендаций, протоколов ведения больных и стандартов медицинской помощи. Это основные инструменты внедрения в жизнь доказательной медицины. Но необходимо четко различать, чем эти инструменты отличаются друг от друга. Клинические рекомендации – это документ, помогающий врачу и пациенту принимать правильные клинические решения относительно профилактики, диагностики и лечения конкретных заболеваний и синдромов. Инициаторами разработки клинических рекомендаций выступают профессиональные врачебные ассоциации или правительственные организации, образующие экспертные группы. В задачу этих групп входит изучение всех доступных результатов исследований по определенному вопросу, их критическая оценка и формулирование четких и однозначных рекомендаций.

Клинические рекомендации содержат сведения об эффективности лечебно-диагностических мероприятий. Существует система ранжирования эффективности предлагаемых медицинских вмешательств по уровням достоверности в зависимости от количества и качества имеющихся доказательств. Ниже представлена таблица, отображающая эту систему ранжирования.

Уровень достоверностиОбоснование достоверности
ВысокаяОснованная на заключениях систематических обзоров рандомизированных  контролируемых испытаний
УмереннаяОснована на результатах по меньшей мере одного рандомизированного контролируемого клинического испытания
ОграниченнаяОснована на результатах клинического испытания, не удовлетворяющего всем критериям качества, например, без рандомизации
НеопределеннаяУтверждение основано на мнении экспертов; клинические испытания отсутствуют

Что нужно уметь современному врачу?

Современному врачу необходимо не только знать общепринятые протоколы, но и владеть современными технологиями поиска новой доказательной  клинической информации, которые заключаются, в первую очередь, в умении работать с различными источниками клинической информации.

В соответствии с принципами доказательной медицины все названные документы, в том числе клинические рекомендации, протоколы ведения больных и стандарты, должны ежегодно обновляться на основе результатов новых исследований. Но этого обычно не происходит из-за существенных затрат труда, времени и денег. Поэтому врач обязан критически оценивать методы ведения больного, предлагаемые в клинических рекомендациях, протоколах ведения больных и стандартах медицинской помощи.

Современному врачу необходимо не только знать общепринятые протоколы, но и владеть современными технологиями поиска новой доказательной  клинической информации, которые заключаются, в первую очередь, в умении работать с различными источниками клинической информации. В каждом ЛПУ врачебные коллективы должны использовать и поддерживать собственную базу знаний, базу знаний конкретной больницы, знания конкретного коллектива специалистов. Эта база знаний должна содержать частные стандарты деятельности, основанные на применении общедоступных знаниях доказательной медицины и собственного опыта коллектива врачей.

Традиционно врачи искали нужную информацию в опубликованных национальных клинических рекомендациях и профессиональных журналах. Однако анализ качества 20 ведущих медицинских журналов мира показал, что даже в лучших из них только 17% статей соответствует сегодняшним научным нормам. А в среднем таких статей менее 5%. Сегодня, по оценкам экспертов, 99% полезной медицинской информации размещено на интернет-ресурсах.

Стандарты медицинской помощи

Стандарты медицинской помощи размещены в интернете по следующим адресам:

Клинические рекомендации

Систематические обзоры и результаты отдельных испытаний

Базы данных Кокрановской библиотеки:

Базы данных Национальной медицинской библиотеки США MEDLINE:

Кокрановская библиотека

Кокрановская библиотека представляет собой наиболее совершенную на сегодняшний день электронную базу данных. Она состоит из нескольких разделов.

База данных систематических обзоров (The Cochrane Database of SYSTEMATIC Reviews – CDSR) содержит уникальное по своей полноте собрание обзоров. Эта база ежеквартально обновляется примерно на 20%.

Если в CDSR отсутствуют обзоры по нужной тематике, то рефераты других обзоров можно найти в Реферативной базе данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств (The Database of abstracts of Effectiveness ). Это самостоятельный интернет-ресурс.

The Cochrane Controlled Trials Register – библиографическая база опубликованных результатов РКИ. Раздел сформирован с целью создания источника информации для систематических обзоров. Этот регистр содержит около 270 тыс. РКИ.

Далее, библиотека публикаций по методологии синтеза и анализа результатов клинических исследований – The Cochrane Review Methodology Database.

MEDLINE

MEDLINE – наиболее объемная база данных, включающая более 15 млн ссылок на публикации о клинических и доклинических исследованиях. В этой базе содержатся данные с 1966 года и до настоящего времени.  

Medline.pngРаздел PreMEDLINE содержит информацию о недавно опубликованных отчетах.

MEDLINE  занимает первое место в рейтинге электронных ресурсов данных доказательной медицины, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОССИЙСКИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ.

Однако колоссальные размеры базы и неоднородность размещаемых в ней материалов являются одновременно и недостатком с точки зрения быстроты поиска и легкости использования.

Одна из задач, которые ставят перед собой авторы данного ресурса, сделать так (тренинги, семинары, предварительные обработки, автоматические переводы и пр.), чтобы MEDLINE, как впрочем и многие другие ресурсы, смог стать доступным и эффективным инструментом врача в лечебно-диагностическом процессе.

Теги:

This wiki is licensed under a Creative Commons 2.0 license
XWiki Enterprise 2.7-comsoft-5 - Documentation