WEB технологии и Доказательная Медицина
WEB технологии и Доказательная Медицина
По материалам практического руководства для врачей "Основы доказательной медицины под редакцией к.м.н. В.П. Куличенко.
составитель: к.б.н. Л.В.Кведер
рецензент: профессор В.В.Власов
В руководстве приводятся:
- основные положения ДМ
- рекомендации по их применению в клинической практике с использованием web-технологий
Внедрение принципов доказательной медицины (ДМ) в практику здравоохранения способствует повышению:
- качества медицинской помощи
- безопасности лечебно-диагностических процессов
- результативности и эффективности лечения
Оглавление
В 1993 году Рабочая группа по доказательной медицине (Evidence based medicine working group) сделала следующее определение: «Доказательная медицина – это такой подход к медицинской практике, при котором решение о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из полученных доказательств их эффективности и безопасности, и который предполагает поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных».
При всей значимости первой части определения, хочу особое внимание обратить на вторую часть: «…и который предполагает поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных».
В некотором смысле, именно этим мы сейчас и занимаемся! – Распространением знаний доказательной медицины и ее методологии. Мы должны применять информационные технологии, так как они позволяют использовать огромные базы знаний о методах и результатах лечебных практик, обеспечивать доступность этих знаний для каждого врача или организатора работ.
В диагностике, лечении и профилактике заболеваний врач должен сознательно использовать только те методы, эффективность которых доказана рационально организованными объективными сравнительными исследованиями. Что очень важно: верно и обратное. Методы, в отношении которых доказана их неэффективность, не должны использоваться в клинической практике.
Клиническая эпидемиология утверждает, что каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных данных, отсюда термин - доказательная медицина.
Информационные технологии позволяют:
- использовать огромные базы знаний о методах и результатах лечебных практик
- обеспечивать доступность этих знаний для каждого заинтересованного лица (врача, организатора работ)
Методология ДМ: 5+1
В доказательной медицине (ДМ) выделяют пять основных этапов. От себя мы предлагаем еще один, поэтому в заголовке обозначена формула 5+1.
- Постановка четко сформулированного вопроса. Формулирование гипотезы предшествует началу любого анализа.
- Разработка критериев поиска в доступных источниках клинических доказательных данных, выбираются ключевые слова и по ним осуществляется поиск. Из полученного массива данных необходимо исключить «мусор», т.е. информацию, не соответствующую критериям поиска. «Мусор» образуется из-за того, что контекст использования ключевых слов может быть неоднозначен: (коса девичья, коса жнеца, коса у русла реки). Для того чтобы это сделать, необходимо вдуматься в название полученной статьи, изучить реферат статьи, а иногда и содержание (контент) всей статьи, чтобы понять: отвечает ли полученная по запросу статья нашему критерию или это «мусор».
- Если да, то надо убедиться, насколько найденная информация соответствует критерию достоверности на основании существующих требований к методологическому качеству исследований и статистической значимости результатов. (В качестве примера в книге приведены результаты подобной фильтрации. Из 1854 найденных публикаций за период 1966-1996 гг. по использованию теофиллина при острых приступах астмы у детей и подростков только 6 статей методологически соответствовали необходимым требованиям. Но и их оказалось достаточно для клинической и статистической значимости утверждения, что применение теофиллина в этой ситуации скорее вредно, чем полезно.
- Далее следует анализ содержания отобранного материала и оценка клинической и статистической значимости результатов, что позволяет сделать заключение о возможности применения выбранных технологий в практической работе с ориентацией на конкретного пациента (клинический случай).
- Следующий этап – это ведение подобных больных в конкретных клинических случаях с использованием избранной технологии. И что очень важно, на наш взгляд, это анализ и оценка результатов применения. Мы рассмотрели пять основных шагов представленной методологии. От себя мы добавляем еще один шаг:
- Протоколирование сеансов применения методологии ДМ в частной базе знаний для последующего использования, например, для последующего быстрого поиска в аналогичных ситуациях. Под частной базой понимается любая электронная база для хранения ссылок или самого контента той информации, которая была отобрана для применения в данном клиническом случае.
Каждый из перечисленных этапов требует пояснения и детализации.
Один из основных навыков, необходимых для доказательной практики, - умение задавать правильно сформулированные клинические вопросы. Они должны отвечать двум основным требованиям – они должны непосредственно относиться к соответствующему клиническому случаю и быть сформулированы таким образом, чтобы их можно было выразить в форматизированных запросах поисковых систем. Тогда можно рассчитывать на получение точных результатов поиска. Вопрос должен содержать четыре основных компонента:
- Характеристика клинической ситуации (пациента и заболевания)
- Метод диагностики или лечения, информативность или эффективность которых вы хотите уточнить
- Альтернативный метод, метод сравнения (например, плацебо или референтный метод, соответствующий наиболее надежному методу диагностики, принятому методу лечения; метод, который рассматривается медицинской практикой как стандартный)
- Клинический исход
Необходимо обратить внимание на то, что различают исходы окончательные, или клинически важные для врача и пациента, и промежуточные. Желательно использовать окончательные исходы, конечно, ввиду их большей надежности в системе предпочтений пациента.
После формулирования вопроса необходимо выбрать источник ДД (доказательных данных). Достоверность доказательств по источникам убывает в следующем порядке:
- Совокупность рандомизированных контролируемых испытаний высокого качества
- Отдельные рандомизированные контролируемые испытания высокого качества
- Другие контролируемые клинические испытания
- Обсервационные продольные испытания
- Поперечные исследования (серии случаев, единичные случаи)
- Исследования на животных
Различают два типа клинических исследований: контролируемые (с преднамеренным вмешательством) и обсервационные (наблюдение). В контролируемых испытаниях исследователь может изменять по собственному усмотрению тот факт, влияние которого на исход болезни подлежит изучению. При отсутствии этой возможности исследования относятся к обсервационным. Последние бывают проспективными и ретроспективными.
По дизайну (организации) обсервационные исследования делятся на поперечные (одномоментные, т.е. описание случая или серии случаев) и продольные, проводимые на протяжении определенного временного интервала, например, когортное исследование – это исследование «случай – контроль», которое представляет собой оценку различий группы пациентов с той или иной болезнью (случай) и без этой болезни (контроль).
В контролируемых испытаниях обязательно имеется контрольная группа. Хорошо спланированное контролируемое исследование предусматривает проведение процедуры рандомизации, обеспечивающей случайное распределение больных в группы вмешательства и контроля.
Результаты нескольких рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) по одной проблеме могут объединяться. Результаты анализа совокупности РКИ представляются в виде систематических обзоров. Естественно, систематические обзоры являются источником ДД, пользоваться которыми гораздо надежнее, чем результатами отдельных испытаний. Лучшие систематические обзоры создаются и регулярно пересматриваются в Кокрановском содружестве.
На 
рисунке справа представлена иерархия источников доказательной информации для целей поиска в базах знаний.
Наиболее легко и быстро можно получить нужную информацию из клинических рекомендаций, протоколов ведения больных и стандартов медицинской помощи. Это основные инструменты внедрения в жизнь доказательной медицины. Но необходимо четко различать, чем эти инструменты отличаются друг от друга. Клинические рекомендации – это документ, помогающий врачу и пациенту принимать правильные клинические решения относительно профилактики, диагностики и лечения конкретных заболеваний и синдромов. Инициаторами разработки клинических рекомендаций выступают профессиональные врачебные ассоциации или правительственные организации, образующие экспертные группы. В задачу этих групп входит изучение всех доступных результатов исследований по определенному вопросу, их критическая оценка и формулирование четких и однозначных рекомендаций.
Клинические рекомендации содержат сведения об эффективности лечебно-диагностических мероприятий. Существует система ранжирования эффективности предлагаемых медицинских вмешательств по уровням достоверности в зависимости от количества и качества имеющихся доказательств. Ниже представлена таблица, отображающая эту систему ранжирования.
| Уровень достоверности | Обоснование достоверности |
| Высокая | Основанная на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний |
| Умеренная | Основана на результатах по меньшей мере одного рандомизированного контролируемого клинического испытания |
| Ограниченная | Основана на результатах клинического испытания, не удовлетворяющего всем критериям качества, например, без рандомизации |
| Неопределенная | Утверждение основано на мнении экспертов; клинические испытания отсутствуют |
Что нужно уметь современному врачу?
Современному врачу необходимо не только знать общепринятые протоколы, но и владеть современными технологиями поиска новой доказательной клинической информации, которые заключаются, в первую очередь, в умении работать с различными источниками клинической информации.
В соответствии с принципами доказательной медицины все названные документы, в том числе клинические рекомендации, протоколы ведения больных и стандарты, должны ежегодно обновляться на основе результатов новых исследований. Но этого обычно не происходит из-за существенных затрат труда, времени и денег. Поэтому врач обязан критически оценивать методы ведения больного, предлагаемые в клинических рекомендациях, протоколах ведения больных и стандартах медицинской помощи.
Современному врачу необходимо не только знать общепринятые протоколы, но и владеть современными технологиями поиска новой доказательной клинической информации, которые заключаются, в первую очередь, в умении работать с различными источниками клинической информации. В каждом ЛПУ врачебные коллективы должны использовать и поддерживать собственную базу знаний, базу знаний конкретной больницы, знания конкретного коллектива специалистов. Эта база знаний должна содержать частные стандарты деятельности, основанные на применении общедоступных знаниях доказательной медицины и собственного опыта коллектива врачей.
Традиционно врачи искали нужную информацию в опубликованных национальных клинических рекомендациях и профессиональных журналах. Однако анализ качества 20 ведущих медицинских журналов мира показал, что даже в лучших из них только 17% статей соответствует сегодняшним научным нормам. А в среднем таких статей менее 5%. Сегодня, по оценкам экспертов, 99% полезной медицинской информации размещено на интернет-ресурсах.
Стандарты медицинской помощи
Стандарты медицинской помощи размещены в интернете по следующим адресам:
- Сайт Минздрава Самарской области: http://www.medlan.samara.ru/
- Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований»: http://www.rspor.ru/
- Информационно-образовательная система «Консультант врача»: http://www.klinrek.ru/cgi-bin/mbook
Клинические рекомендации
- Сайт Всероссийского научного общества кардиологов: http://www.cardiosite.ru/
- Информационно-образовательная система «Консультант врача»: http://www.klinrek.ru/cgi-bin/mbook
- National Guideline Clearinghouse (США): http://www.guideline.gov/
- И ряд других
Систематические обзоры и результаты отдельных испытаний
Базы данных Кокрановской библиотеки:
- http://www.cochrane.org/
- http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME?CRETRY=1&SRETRY=0
Базы данных Национальной медицинской библиотеки США MEDLINE:
- http://www.pubmed.com/
- http://www.pubmed.gov/
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/
- http://www.ncbi.nih.gov/entrez/query.fcgi
Кокрановская библиотека
Кокрановская библиотека представляет собой наиболее совершенную на сегодняшний день электронную базу данных. Она состоит из нескольких разделов.
База данных систематических обзоров (The Cochrane Database of SYSTEMATIC Reviews – CDSR) содержит уникальное по своей полноте собрание обзоров. Эта база ежеквартально обновляется примерно на 20%.
Если в CDSR отсутствуют обзоры по нужной тематике, то рефераты других обзоров можно найти в Реферативной базе данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств (The Database of abstracts of Effectiveness ). Это самостоятельный интернет-ресурс.
The Cochrane Controlled Trials Register – библиографическая база опубликованных результатов РКИ. Раздел сформирован с целью создания источника информации для систематических обзоров. Этот регистр содержит около 270 тыс. РКИ.
Далее, библиотека публикаций по методологии синтеза и анализа результатов клинических исследований – The Cochrane Review Methodology Database.
MEDLINE
MEDLINE – наиболее объемная база данных, включающая более 15 млн ссылок на публикации о клинических и доклинических исследованиях. В этой базе содержатся данные с 1966 года и до настоящего времени.
Раздел PreMEDLINE содержит информацию о недавно опубликованных отчетах.
MEDLINE занимает первое место в рейтинге электронных ресурсов данных доказательной медицины, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОССИЙСКИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ.
Однако колоссальные размеры базы и неоднородность размещаемых в ней материалов являются одновременно и недостатком с точки зрения быстроты поиска и легкости использования.
Одна из задач, которые ставят перед собой авторы данного ресурса, сделать так (тренинги, семинары, предварительные обработки, автоматические переводы и пр.), чтобы MEDLINE, как впрочем и многие другие ресурсы, смог стать доступным и эффективным инструментом врача в лечебно-диагностическом процессе.