Сборка Документа по оглавлению с заголовками

Доказательная Медицина

Доказательная Медицина - Основа Практики Cовременного Врача

Нет медицины доказательной и другой, есть хорошая и плохая медицина

ebm.jpg 

«Великому Оскару Уайльду принадлежит фраза: "Не бывает пьес моральных или аморальных, бывают только пьесы, хорошо или плохо написанные".

Перефразируя его, можно заметить, что нет медицины доказательной и другой, есть хорошая и плохая медицина. К сожалению, за понимание этой истины еще многим пациентам придется заплатить своей жизнью, и, если медицинская общественность не захочет измениться сама, пройдет немного времени, и появятся тогда стандарты, за которыми будет стоять прокуратура. Это хуже, чем думающий и читающий врач, но лучше, чем безграмотный ремесленник, который только повторяет, что за ним 2500 лет опыта, хотя на самом деле за ним нет ничего: ни опыта, ни знаний...»

Суббота, 27.02.2010. В Баку был проведен семинар для журналистов на тему "Развитие доказательной медицины и подготовка клинических протоколов"

Источник: Zerkalo.az С.Алиева

На рубеже 80-90-х годов ХХ века родилась новая наука - клиническая эпидемиология, которая отбирает и систематизирует достоверные результаты различных методов диагностики и лечения. Один из главных постулатов новой науки: каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных данных. 

Термин «evidence-based medicine - медицина, основанная на доказательствах»  впервые был предложен в 1990 г. группой канадских ученых из Университета Мак Мастера в Торонто.

В 1993 году Рабочая группа по доказательной медицине (Evidence based medicine working group) сделала следующее определение: «Медицина, основанная на доказательствах – это такой подход к медицинской практике, при котором решение о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из полученных доказательств их эффективности и безопасности, и который предполагает поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных».

В диагностике, лечении и профилактике заболеваний врач должен сознательно использовать только те методы, эффективность которых доказана рационально организованными объективными сравнительными исследованиями. Что очень важно: верно и обратное. Методы, в отношении которых доказана их неэффективность, не должны использоваться в клинической практике.

Более того, когда мы говорим о доказательной медицине, то мы говорим, в том числе, и об изменении мировоззрения врача, о появлении нового врачебного кодекса, основанного на доказательствах.

Этот раздел базы знаний OpenHealth.ru накапливает наиболее интересные материалы по доказательной медицине, способствующие формированию этого нового врачебного мировоззрения, а также фиксирует наработки сообщества OpenHealth.ru, направленные на внедрение различных технологических инструментов, способствующих использованию методов доказательной медицины во врачебной практике: обучение, приемы поиска в интернете источников доказательств, электронная медицинская карта и лечебно-диагностический процесс, разработка стандартов ЛПУ, основанных на доказательных источниках и др..

Общая информация

Словарь терминов 

Статьи и Публикации по Доказательной Медицине

Цикл вебинаров по доказательной медицине

С 20 июля 2010 г.  по телемедицинской сети Самарской области стартовал цикл вебинаров по теме "WEB - технологии и Доказательная медицина". Этот цикл готовится специалистами МУЗ КБ №5 г.о. Тольятти при участии специалистов компании Комсофт. Информация об этом размещена в разделе Телеконференции и вебинары.  

Поисковая медицинская система PubMed

Что нужно уметь современному врачу?

В соответствии с принципами доказательной медицины клинические рекомендации, протоколы ведения больных и стандарты должны ежегодно обновляться на основе результатов новых исследований. Но этого обычно не происходит из-за существенных затрат труда, времени и денег. Поэтому врач обязан критически оценивать методы ведения больного, предлагаемые в клинических рекомендациях, протоколах ведения больных и стандартах медицинской помощи.

Современному врачу необходимо не только знать общепринятые протоколы, но и владеть современными технологиями поиска новой доказательной  клинической информации, которые заключаются, в первую очередь, в умении работать с различными источниками клинической информации.

Традиционно врачи искали нужную информацию в опубликованных национальных клинических рекомендациях и профессиональных журналах. Однако анализ качества 20 ведущих медицинских журналов мира показал, что даже в лучших из них только 17% статей соответствует сегодняшним научным нормам. А в среднем таких статей менее 5%. Сегодня, по оценкам экспертов, 99% полезной медицинской информации размещено на интернет-ресурсах.

При поиске систематических обзоров и результатов отдельных испытаний наиболее часто используются базы данных Кокрановской библиотеки и Национальной медицинской библиотеки США MEDLINE. MEDLINE – электронная версия каталога Национальной Медицинской Библиотеки США.

MEDLINE  занимает первое место в рейтинге электронных ресурсов данных доказательной медицины, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОССИЙСКИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ.

MEDLINE доступна в интернете с помощью различных специализированных поисковых систем, наиболее используемой из которых является PubMed (www.pubmed.org). 

В нашей базе знаний имеется отдельный раздел, посвященный проблемам использования поисковой системы PubMed. А здесь мы размещаем ссылку на Инструкцию по поиску доказательной информации с использованием PubMed.

Словарь терминов

Словарь терминов

Рисунок3.jpg

Абсолютный риск (absolute risk) - вероятность того, что у конкретного пациента определенный клинический исход возникнет в течение определенного периода времени. Чаще используется в отношении неблагоприятных клинических исходов.

Альфа-ошибка (α -error), или ошибка I рода (Type I error) - вероятность ошибочного отклонения от нулевой гипотезы. В клинических исследованиях это вероятность того, что одно лечение будет считаться эффективнее другого, когда в действительности это различие отсутствует.

Анализ дожития (survival analysis, time-to-event analysis) - статистические методы анализа времени, прошедшего от заданного начального момента до момента наступления определенного исхода (обычно смерти).

Анализ чувствительности (sensitivity analysis) - метод, используемый в мета-анализе, фармакоэкономике и анализе решений для оценки влияния различных параметров на конечный результат. Анализ "наилучший вариант / наихудший вариант" (best case / worst cast-analysis) представляет собой специальный вид анализа чувствительности.

Бета-ошибка (β-error), или ошибка II рода (Type II error) - вероятность ошибочного принятия нулевой гипотезы. В клинических исследованиях это вероятность того, что оба лечения будут считаться равноэффективными, в то время как одно лечение лучше, чем другое.

Величина р - вероятность того, что полученный результат абсолютно случаен. Величина ρ может изменяться от 1 (результат точно случаен) до 0 (результат точно не случаен). Величина р, меньшая или равная заданному уровню альфа-ошибки (например, 0,05), говорит о статистической значимости полученного различия. В то же время она ничего не говорит о клинической значимости результата.

Величина рα - вероятность альфа-ошибки. Обычно, когда пишут р, имеют в виду именно рα.

Величина рβ - вероятность бета-ошибки.

Вмешивающийся фактор, или конфаундер, конфаундинг-фактор (confounding factor) - неучтенный фактор, связанный с известным исследуемым фактором и некоторым образом влияющий на результат (исход). Например, известно, что мужчины чаще, чем женщины болеют ИБС. Однако это может быть связано не с исследуемым фактором (пол), а  допустим, с тем, что мужчины чаще курят, больше подвергаются стрессам, потребляют больше пищи, богатой холестерином. Влияние вмешивающихся факторов приводит к возникновению систематической ошибки (confounding bias).

Выборка (sample) - это часть популяции, полученная путем отбора. Клинические исследования обычно выполняются на выборках. Оценка характеристик популяции осуществляется путем оценки характеристик выборки.

Дискретные данные (discrete data) - это количественные данные, которые выражаются целыми числами. Например: число беременностей, число рождений живых младенцев, число судорожных припадков у больного в течение месяца.

Дихотомические данные (diсhotomous data) - признаки, которые могут иметь только два значения: присутствует-отсутствует; да-нет; жив-умер и др.

Добавочный (или атрибутивный) риск (attributable risk) определяется как заболеваемость лиц, подвергавшихся воздействию фактора риска, минус заболеваемость лиц, не подвергавшихся этому воздействию. Добавочный риск - это дополнительные случаи развития заболевания, обусловленные воздействием фактора риска. Учитывая способ вычисления добавочного риска, его также называют разницей рисков (risk difference), или непосредственным риском.

Доверительный интервал (confidence interval) - статистический показатель, позволяющий оценить в каких пределах может находиться истинное значение параметра в популяции: диапазон колебаний истинных значений. 95%-ый доверительный интервал означает, что истинное значение с вероятностью 95% лежит в его пределах. Величина доверительного интервала характеризует степень доказательности данных, в то время как величина р указывает на вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы.

Достоверность (validity) - характеристика, показывающая, в какой мере результат измерения соответствует истинной величине. Достоверность исследования определяется тем, в какой мере полученные результаты справедливы в отношении данной выборки (internal validity).

Исследование - "до - после" (befor - afte study) - неконтролируемое клиническое исследование, описывает течение заболевания в одной группе пациентов до и после вмешательства. Подход основан на предположении, что любое улучшение, наблюдаемое после лечения, обусловлено именно лечением. Это предположение может оказаться ложным, что делает указанный метод весьма уязвимым.

Исследование серии случаев (case series) - описательное исследование, представляющее собой количественный анализ группы больных.

Исследование случай - контроль (case control study) - ретроспективное исследование, в котором по архивным данным или воспоминаниям, суждениям пациентов производится сравнение двух групп, в одну из которых отобраны пациенты с определенной патологией, а в другую - без нее. При этом сначала производится отбор группы пациентов  с изучаемым заболеванием и сходной по остальным признакам группы лиц без этого заболевания. Затем ретроспективно оценивается частота воздействия возможного фактора риска в обеих группах. Полученные данные позволяют рассчитать относительный риск развития заболевания в связи с изучаемым фактором.

Исторический (или непараллельный) контроль (historical or nonconcurrent control) - способ, при котором результаты современного лечения сравниваются с данными наблюдения аналогичных пациентов в прошлом. Противоположность параллельному контролю (concarrent control), при котором контрольная группа набирается одновременно и по тем же правилам, что и группа вмешательства.

Историческое когортное исследование (historical cohort study) - когорта выделена по архивным документам и прослежена до настоящего времени.

Исход - клинически значимое явление, лабораторный показатель или признак, которые служат объектом интереса исследователя. При проведении клинических испытаний исходы служат критериями оценки эффективности лечебного или профилактического воздействия.

Исходный риск - риск развития неблагоприятного исхода в контрольной группе.

Качественные данные (nominal data) - это такие признаки, которые нельзя выразить количественно. Например: диагноз, страна проживания. Частным случаем качественных данных являются дихотомические данные.

Клинические испытания (clinical trials) - специальный вид исследований для оценки разных вмешательств, условия проведения которых (отбор групп вмешательства, характер вмешательства, организация наблюдения и оценка исходов) направлены на устранение влияния систематических ошибок на получаемые  результаты.

Когорта (cohort) - группа лиц, изначально объединенных каким-либо общим признаком (например, здоровые лица или больные на определенной стадии заболевания) и наблюдаемых в течение определенного периода времени, чтобы проследить, что с ними произойдет в дальнейшем.

Когорта дожития (survival cohort) - когорта, в которую включаются пациенты, имеющие заболевание и доступные для наблюдения - например пациенты специализированной клиники. Другой термин для таких групп - доступные когорты (available patients cohort).

Когортное исследование (cohort study) исследование, в котором определенная когорта пациентов прослеживается в течение некоторого периода времени. Когортные исследования называются также продольными, или лонгитудинальными (longitudinal study) - пациенты прослеживаются во времени. 

Количественные данные (numerical, or interval data) - это такие величины, которым присущ естественный порядок расположения с разными интервалами между последовательными значениями, независимо от их места на шкале. Примеры: масса тела, концентрация глюкозы в крови.

Контрольная группа (control group), или группа сравнения - группа испытуемых, получающих обычное (стандартное) лечение, или не получающих лечения, или получающих плацебо. Результаты измерений в контрольной группе сравниваются с результатами измерений в группе вмешательства для оценки эффекта исследуемого метода лечения. 

Кривая дожития - графическое представление доли больных, остающихся в живых (или тех, у которых не развился тот или иной клинический исход) на определенный момент времени. Кривую дожития называют также кривой Каплана - Мейера.

Мета-анализ (meta-analysis)- количественный анализ объединенных результатов некоторых клинических испытаний одного и того же вмешательства. Такой подход обеспечивает большую стратегическую мощность, чем в каждом отдельном испытании за счет увеличения размера выборки. Используется для обобщенного представления результатов многих испытаний и для увеличения доказательности результатов испытаний. 

Многофакторное моделирование (multivariable mobeling) - метод, обеспечивающий математическое выражение сочетанного влияния многих переменных.

Многофакторный анализ (multivariable analysis) - это совокупность статистических методов, которые одновременно рассматривают влияние многих переменных на какой-либо один фактор. Если после устранения влияния этих переменных действие фактора сохраняется, его воздействие считается независимым. Кроме того, эти методы применяются для выделения из большого числа признаков малого подмножества, которое вносит независимый и существенный вклад в конечный результат (исход), что используется для ранжирования переменных по силе их воздействия на исход.

Модификация эффекта (effect modification) - особый тип взаимодействия факторов, при котором сила корреляции между двумя переменными зависит от уровня некоторой третьей переменной, называемой модификатором эффекта (effect modifier). 

Непрерывные данные (continuous data) - это количественные данные, которые могут принимать любое значение на непрерывной шкале. Примеры: масса тела, артериальное давление, парциальное давление кислорода в артериальной крови.

Обобщаемость (external validity or generalizability) - внешняя характеристика, она определяется тем, в какой мере результаты данного исследования применимы к другим группам больных.

Обсервационное исследование (observational studies) - исследование без предметного вмешательства, в противоположность контролируемому (экспериментальному) исследованию.

Одномоментное исследование (cross-sectional study, prevalence study, survey) (иногда также называют поперечным исследованием, в противоположность продольным, или лонгитудинальным, исследованиям) - вариант описательного исследования, проводимого в определенный момент времени с целью оценки распространенности заболевания или исхода, изучения течения заболевания и т. п.

Описание случая (case report, case study) - простое изложение клинического случая.

Открытое исследование (open, open-label, unmasked study) - исследование, в котором не применялся слепой метод. 

Относительный риск (relativ risk), или отношение рисков (risk ratio) - отношение заболеваемости лиц,  подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию факторов риска. Относительный риск не несет информации о величине абсолютного риска (заболеваемости). Даже при высоких значениях относительного риска абсолютный риск может быть совсем небольшим, если заболевание редкое. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием. 

Отношение правдоподобия (likelihood ratio) - это отношение вероятности получить положительный результат диагностического теста у больных к вероятности получить положительный результат теста у здоровых лиц. Отношение правдоподобия для положительного результата теста - это чувствительность, деленная на 1, минус специфичность. Таким образом,  отношение правдоподобия отражает одновременно и чувствительность, и специфичность теста. Если отношение правдоподобия положительного результата теста равно 1, то это значит, что вероятность положительного результата теста у больного такая же, как вероятность положительного результата теста у здорового. Если отношение правдоподобия положительного результата теста равно 3,5, то это значит, что вероятность положительного теста у больного в 3,5 раза выше, чем вероятность положительного результата теста у здорового.

Отношение шансов (odds ratio) определяется как отношение шансов (ОШ) события в одной группе к шансам события в другой группе, или как отношение шансов того, что событие произойдет к шансам того, что событие не произойдет. В исследованиях "случай - контроль" отношение шансов используется для оценки относительного риска. Если заболевание очень редкое, то отношение шансов примерно равно относительному риску. Значение ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска, более 1 - его увеличению. ОШ, равное 1, означает отсутствие эффекта. 

Параллельный контроль (concurrent control) - способ клинического исследования, при котором контрольная группа набирается одновременно и по тем же правилам, что и группа вмешательства. Этот метод позволяет избежать некоторых видов систематических ошибок, которые неизбежны при исследованиях с историческим контролем.

Плацебо (placebo) - лекарственная форма, неотличимая от исследуемого препарата по внешнему виду, цвету, вкусу и запаху, но не оказывающая специфического действия (например, таблетки глюкозы или инъекции изотонического раствора хлорида натрия),  или иное безразличное вмешательство, используемое в медицинских исследованиях для имитации лечения с целью устранения систематической ошибки, связанной с плацебо-эффектом.

Плацебо-эффект (placebo effect) - изменение состояния пациента (отмечаемое самим пациентом или лечащим врачом), связанное с фактом лечения плацебо, а не с его биологическим действием.

Повышение абсолютной пользы - абсолютная арифметическая разница в частоте благоприятных исходов между группами вмешательства и контроля.

Повышение относительной пользы - относительное увеличение частоты благоприятных исходов в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой; приводится вместе с 95%-ым доверительным интервалом.

Популяционный добавочный  (атрибутивный) риск (population attributable risk), рассчитывается как произведение добавочного риска на распространенность фактора риска в популяции. Этот показатель отражает дополнительную заболеваемость в популяции, связанную с фактором риска.

Популяция (population) - это совокупность индивидуумов, из которой отбирается выборка и на которую могут быть распространены результаты, полученные для этой выборки. Популяция может представлять собой все население (обычно таковы популяции в эпидемиологических исследованиях причин заболеваний), или же состоять из пациентов с определенным заболеванием (что чаще имеет место в клинических исследованиях). Таким образом, можно говорить об общей популяции или популяции пациентов с конкретным заболеванием. Эпидемиологическое определение популяции отличается от биологического (экологического).

Порядковые данные (ordinal data) - это величины, которые могут быть расположены в естественном порядке (ранжированы), например, от малого до большого или от хорошего до плохого, но размер интервала между такими категориями не может быть выражен количественно (например: стадии болезни; оценки "высокий, средний, низкий" или "отсутствует, слабый, умеренный, тяжелый").

Претестовая вероятность - вероятность наличия заболевания до применения диагностического теста.

Проверка гипотез (hypothesis testing) о равенстве средних - метод статистического доказательства гипотезы о равенстве средних величин. Нулевая гипотеза (Ho) заключается в том, что различий между двумя выборками, оцененными по их средним значениям, нет. Положительная гипотеза (Н1) утверждает обратное. Принятие нулевой гипотезы означает, что обнаруженная разница случайна, отклонение нулевой гипотезы - что разница не случайна. Вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы называется альфа-ошибкой, уровень статистической значимости обнаруженных различий обозначается как величина p. Вероятность ошибочного понятия нулевой гипотезы называется бета-ошибкой.

Прогностическая ценность (predictive value) - вероятность наличия заболевания при известном результате диагностического теста. Прогностическая ценность называется также апостериорной (или посттестовой) вероятностью, поскольку это вероятность наличия (или отсутствия) болезни после того, как стали известны результаты теста.

Прогностическая ценность отрицательного результата (negative predictive value) - вероятность отсутствия заболевания при отрицательном ("нормальном") результате теста.

Прогностическая ценность положительного результата (positive predictive value) - это вероятность заболевания при положительном ("ненормальном") результате теста.

Размер выборки (sample size) - число больных, которое необходимо включить в исследование для исключения случайности в качестве объяснения полученного результата. Размер выборки зависит от четырех характеристик исследования: величины различия в частоте исходов между группами, pα, pβ и природы данных. Размер выборки следует учитывать исследователю, планирующему эксперимент, и читателю, решающему, следует ли доверять опубликованным результатам.

Размер эффекта - разница в частоте развития клинических исходов между группами вмешательства и контроля, деленная на показатель вариабельности (чаще всего на стандартное отклонение).

Рандомизация (randomization) - процедура, обеспечивающая случайное распределение больных в группы вмешательства и контроля. Случайным распределением достигается отсутствие различий между двумя группами и, таким образом, снижается вероятность систематической ошибки в клинических исследованиях вследствие различия групп по каким -либо признакам.

Распространенность (prevalence) - это частота некоторого состояния в группе. Засчитывается как отношение числа лиц, у которых на момент обследования наблюдается изучаемое состояние (болезнь или исход), к числу всех лиц в группе (популяции, обследованным, работникам предприятия).

Систематическая ошибка, смещение (systematic error, bias) - это случайное однонаправленное отклонение результатов от истинных значений. Систематическая ошибка может возникать вследствие неправильного отбора (при создании выборки) - sampling или assembling bias, вследствие неточности измерений - measurement bias, при воздействии неучтенных факторов - confounding bias - и во многих других случаях. О систематической ошибке говорят также, имея в виду предвзятость при публикации положительных результатов исследований и отклонении отрицательных - publication bias. Для борьбы с систематическими ошибками и получения достоверных данных используются организационные методы (например, рандомизация, "слепой метод" и т. п.), а также внесение поправок, учитывающих величину смещения.

Скрининг (screening) - массовое обследование лиц, не считающих себя больными, для выявления скрыто протекающих заболеваний или других состояний (факторов риска будущих заболеваний).

Слепой (или маскированный) метод (blinding, or masking) - процедура, обеспечивающая отсутствие информации о том, к какой группе вмешательства или контрольной отнесен каждый испытуемый. При простом слепом методе информация отсутствует только у пациента, при двойном слепом - у пациента и исследователя, при тройном слепом - у пациента, исследователя и лиц, проводящих статистическую обработку результатов исследования. Применяется для поиска систематической ошибки в клинических исследованиях.

Случайная выборка (random sample) - такая выборка, вероятность попадания в которую для каждого индивидуума в популяции одинакова.

Случайная изменчивость, или вариабельность (random variation) - отклонение результата отдельного наблюдения (измерения) от его истинного значения, обусловленное исключительно случайностью.

Смещение к среднему (regression to the mean) - закономерность в биометрических исследованиях, выражающаяся в том, что величины, отклоняющиеся от среднего значения, при последующих измерениях оказываются ближе к среднему. 

Смещенная выборка (biased sample) - это такая выборка, которая систематическим образом отличается от популяции, представляющей предмет исследования, или от популяции по отношению к которой должны применяться результаты исследования. Например, лица, добровольно участвующие в программах профилактики заболеваний, отличаются от прочих людей в популяции и представляют собой смещенную выборку из популяции.

Снижение абсолютного риска - абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами вмешательства и контроля.

Снижение относительного риска - относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе вмешательства по сравнению с таковой в контрольной группе; приводится вместе с 95 %-ым доверительным интервалом.

Специфичность диагностического теста (specificity) - вероятность отрицательного результата диагностического теста при отсутствии болезни.

Статистическая мощность исследования (statistical pover) - вероятность того, что в исследовании будет найдено статистически достоверное различие, когда это различие действительно существует. Статистическая мощность равняется (1 - pβ). Мощность исследования аналогична чувствительности диагностического теста.

Степень свободы - технический термин, с помощью которого в биостатистике характеризуют статическую мощность анализа. Она тем больше, чем больше степеней свободы. 

Таблица сопряженности - таблица, где приведены все возможные исходы исследования. На основе этой таблицы рассчитываются ключевые показатели величины эффекта.

Точечная оценка - наиболее правдоподобная оценка истинного размера эффекта вмешательства.

Точка разделения (cut-off point, cutpoint) - величина, используемая для разделения ряда величин на две части. В диагностическом процессе точка разделения отделяет "нормальные" значения показателя от "ненормальных". Результаты теста, лежащие в области "нормы", называются "отрицательным результатом", а лежащие в области "патологии" - "положительным результатом".

Точность теста (test accuracy) - доля правильных результатов теста (истинно положительных и истинно отрицательных) в общем количестве полученных результатов.

Фактор риска (risk factor) - особенность организма или внешнее воздействие, приводящие к увеличению риска возникновения заболевания или иному неблагоприятному исходу. 

Характеристическая кривая (receiver operating characteristic (ROC) curve) - график, характеризующий диагностическую точность теста. На оси ординат откладывается чувствительность (доля истинно положительных результатов), на оси абсцисс - 1 минус специфичность (доля положительных результатов). Чем дальше кривая отстоит от диагонали, тем выше точность теста. 

Центральная тенденция (central tendency) - статистический показатель, наиболее полно отражающий величины, наблюдаемые в выборке или популяции. К таким показателям относятся: мода (наиболее часто встречающаяся величина), медиана (величина, занимающая середину в ряду ранжированных величин) и среднее значение.

Частота новых случаев (incidence) - это отношение числа лиц, у которых в течение определенного времени развилось изучаемое состояние, ко всем обследованным в группе, где исходно этого состояния никто не имел. Частота новых случаев болезни в популяции, где это заболевание исходно отсутствовало, называется заболеваемостью. Частота новых случаев исходов при определенном заболевании указывает соответственно на инвалидность или летальность при этом заболевании. Для оценки частоты новых случаев отбирают группу лиц без заболевания (или без изучаемого исхода) и периодически обследует ее, подсчитывая число новых случаев, появившихся за определенный период.

Частотное распределение (frequency distribution) - величины, расположенные в порядке возрастания, и частота, с которой каждая величина встречается в популяции или выборке. Обычно представляется в виде графика, на котором по горизонтальной оси откладываются наблюдаемые величины, а по вертикальной - частоты, с которыми эти величины наблюдаются.

Число больных, которых необходимо лечить (number needed to treat, NNT) - способ оценки относительной эффективности двух методов лечения. Показывает, какое количество больных необходимо подвергнуть лечению исследуемым методом для предотвращения одного случая изучаемого исхода. Например, если для предотвращения одного случая инфаркта миокарда надо лечить антигипертензивным средством 33 пациента с артериальной гипертензией в течение 5 лет, то NNT равно 33 за 5 лет. Этот показатель является величиной, обратной снижению абсолютного риска.

Чувствительность диагностического теста (sensitivity) - вероятность положительного результата диагностического теста при наличии болезни.

Шансы (odds) - отношение вероятности того, что событие произойдет, к вероятности того, что событие не произойдет. Шансы и вероятности содержат одну и ту же информацию, но по-разному выражают ее. Если вероятность того, что событие произойдет обозначить P, то шансы этого события будут равны P/(1 - P). Например, если вероятность выздоровления - 0,3, то шансы выздороветь равны 0,3/(1 - 0,3) = 0,43. Шансы удобнее использовать для некоторых расчетов, чем вероятности.

Экологическая ошибка (ecological fallacy) - систематическая ошибка, связанная с тем, что заболевшие лица в группе обследования на самом деле могли не испытывать влияния факторов риска. Возникает, когда группу выделяют по общим косвенным признакам (проживание на одной территории, принадлежность к одной профессии и прочее) без учета факторов риска у отдельных субъектов (например, по употреблению алкоголя).

Экономическая оценка - сравнительный анализ альтернативных методов профилактики или лечения с учетом затрат и влияния на клинические исходы.

Экономический анализ - совокупность количественных методов, используемых при сравнении вмешательств с точки зрения необходимых ресурсов и влияния на клинические исходы.

Экспериментальная группа (experimental group) - это группа, подвергающаяся вмешательству (лечению) в ходе исследования. Иначе называется группой вмешательства (treatment group или intervention group).

Экспериментальное исследование (experimental study) - сравнительное исследование, заранее спланированное и посвященное изучению влияния по крайней мере одного вмешательства. Иначе называется контролируемое исследование

Эффект Хоторна - улучшение результата какой-либо деятельности, когда выполняющий ее знает, что за ним осуществляется наблюдение.


Клинический метод был, есть и будет базовым в европейской медицинской системе. Его центр - ВРАЧ, его интеллект, его профессиональная и житейская мудрость. ОН САМ является постоянно совершенствующимся медицинским инструментом.
Основу клинического метода составляет сбор анамнеза. Это профессиональный врачебный опрос, ведущийся по специальной методике с определенной конечной медицинской целью (А. В. Древаль, 1994).
Ценность клинического метода
- гибкое и приоритетное обеспечение процесса постановки рабочего диагноза;
- практически единственный источник информации о развитии болезни;
- высокая надежность получаемой информации (примат над информацией параклинических методов);
- всегда под рукой;
- уникальная дешевизна;
- деонтологическое обеспечение лечебного процесса: а) завоевание доверия пациента и его родственников, б) создание психологического портрета пациента, в) субъективный мониторинг эффективности лечения.
Недостатки
- субъективизм и отсутствие независимой от врача регистрации (в условиях роста всеобщего недоверия друг другу это недостаток);
- необходимость длительного тренинга и хорошего интеллекта (достоверность получаемой информации пропорциональна величине практики и на каком-то ее этапе становится уникальной).
Правила поведения врача при клиническом обследовании:
- называть больного по имени (отчеству);
- не быть моралистом для больного;
- искренне сочувствовать нездоровью пациента;
- создать обстановку, слушать со вниманием, не торопясь;
- управлять беседой, не использовать медицинских терминов;
- не выглядеть “странным”, скорее немного консервативным.
Цель первичного клинического обследования - построение максимально возможного числа рабочих диагнозов в короткое время как ключа к индивидуализированному дообследованию и выбору тактики лечения.
Диагностика - это сложный интеллектуальный процесс. Возможны два варианта диагноза: прямой и дифференциальный. Прямая диагностика удается редко и тогда, когда выявляется патогномоничный симптом или типичная совокупность признаков. Много чаще приходится идти по пути дифференциальной диагностики, когда параллельно или последовательно анализируются ряд диагностических гипотез.
Алгоритм диагностического процесса:

  • определение абсолютно достоверного синдрома или симптома;
  • составление списка заболеваний с данным синдромом;
  • последовательный анализ возможности каждого из заболевания;
  • установление вероятного диагноза или следующей исследовательской программы.

Роль диагностических гипотез (рабочих диагнозов) исключительно важна, так как диагностировать можно ТОЛЬКО ТО, что подозреваешь. Современная диагностическая база, коммуникационные возможности позволяют подтвердить или отвергнуть ЛЮБОЙ диагноз, родившийся в голове врача (принципиально важно, чтобы он появился). В этом процессе неоспорим несомненный приоритет клинических методов, которые преимущественно обеспечивают рождение диагностической мысли.
Как сегодня современны и свежи слова великого С. П. Боткина: “Врач должен всячески упражнять и развивать в себе способность логического размышления, эту медицинскую гимнастику ума. Врач не должен допускать, чтобы в нем незаметно атрофировались божественные дары острой зрительной памяти, практической наблюдательности и тонкого анализа, пытаясь гордиев узел сложных защитных явлений рассечь одним ударом - каким-либо новейшим приемом в лаборатории или рентгеновском кабинете”.
Феноменальные возможности клинициста в сути своей состоят в умении детализировать нюансы симптомов и, прежде всего, симптома боли - центрального симптома в лечебной медицине и в ургентной хирургии живота, в частности. ”Тысячу раз был прав старина Шерлок Холмс, с гордостью заявлявший, что в его профессии нет ничего важнее пустяков”. Мелкая деталь может раскрыть всю картину, как в детективном жанре, так и в медицинской практике, где также осуществляется поиск преступника. Только этот преступник - болезнь.
Сколько чудесных исцелений было достигнуто в медицине благодаря профессиональному применению такого гениального по простоте и эффективности клинического инструмента, как РАССПРОС! “В продолжение 35 лет аудитория слушала, поучалась и наслаждалась гармонией такого расспроса. Этот расспрос являлся главным ключом всей медицинской деятельности покойного Захарьина. Это составляло гордость и оригинальность терапевтической школы Московского университета” (В. Ф. Снегирев). И до сих пор этот метод в сочетании с наблюдательным глазом и нежной рукой являются без преувеличения самыми совершенными и самыми надежными врачебными инструментами.

Анамнез (от греч. аnamnesis – воспоминание) – совокупность сведений о больном и истории его болезни, полученных путем целенаправленного расспроса больного или знающих его лиц. Различаем два основных направления в сборе анамнеза: анамнез болезни (anamnesis morbi) и анамнез жизни больного (anamnesis vitae).

Анамнез болезни подразумевает сбор данных о начале и характере течения болезни. В ходе сбора анамнеза болезни выясняются момент возникновения жалоб и их изменение с течением времени, устанавливаются возможные причины возникновения болезни, уточняются методы предпринятого лечения (или самолечения). Короткий анамнез (от нескольких часов до 1-2 недель) говорит о наличии острого патологического процесса, тогда как продолжительный анамнез (недели, месяцы, годы) свидетельствует о хроническом заболевании.

Анамнез жизни предусматривает сбор данных о психическом, физическом и социальном статусе больного. Составными частями анамнеза жизни являются: физическое и психическое развитие больного в детстве и юности, настоящие условия жизни и питания, вредные привычки, место работы и стаж, перенесенные заболевания, травмы или операции, склонность к аллергическим реакциям, наследственность, а также акушерский анамнез у женщин. Анамнез у детей (до определенного возраста), собирается путем опроса людей, заботящихся о ребенке. При сборе анамнеза от больных с психическими расстройствами существует необходимость отличить субъективный анамнез (искаженное представление самого больного о его болезни) от объективного анамнеза (реальное состояние дел, выясняемое у лиц, знающих больного).

WEB технологии и Доказательная Медицина

WEB технологии и Доказательная Медицина

Куличенко.jpegПо материалам практического руководства для врачей "Основы доказательной медицины под редакцией к.м.н. В.П. Куличенко.

составитель: к.б.н. Л.В.Кведер

рецензент: профессор В.В.Власов

В руководстве приводятся:

  • основные положения ДМ
  • рекомендации по их применению в клинической практике с использованием web-технологий

Внедрение принципов доказательной медицины (ДМ) в практику здравоохранения способствует повышению:

  • качества медицинской помощи
  • безопасности лечебно-диагностических  процессов
  • результативности и эффективности  лечения

Оглавление

  1. WEB технологии и Доказательная Медицина
    1. Методология ДМ: 5+1
    2. Что нужно уметь современному врачу?
    3. Стандарты медицинской помощи
    4. Клинические рекомендации
    5. Систематические обзоры и результаты отдельных испытаний
    6. Кокрановская библиотека
    7. MEDLINE

В 1993 году Рабочая группа по доказательной медицине (Evidence based medicine working group) сделала следующее определение: «Доказательная медицина – это такой подход к медицинской практике, при котором решение о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из полученных доказательств их эффективности и безопасности, и который предполагает поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных».

При всей значимости первой части определения, хочу особое внимание обратить на вторую часть: «…и который предполагает поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных».

В некотором смысле, именно этим мы сейчас и занимаемся! – Распространением знаний доказательной медицины и ее методологии. Мы должны применять информационные технологии, так как они позволяют использовать огромные базы знаний о методах и результатах лечебных практик, обеспечивать доступность этих знаний для каждого врача или организатора работ.

В диагностике, лечении и профилактике заболеваний врач должен сознательно использовать только те методы, эффективность которых доказана рационально организованными объективными сравнительными исследованиями. Что очень важно: верно и обратное. Методы, в отношении которых доказана их неэффективность, не должны использоваться в клинической практике.

Клиническая эпидемиология утверждает, что каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных данных, отсюда термин - доказательная медицина.

Информационные технологии позволяют:

  • использовать огромные базы знаний о методах и результатах лечебных практик
  • обеспечивать доступность этих знаний для каждого заинтересованного лица (врача, организатора работ)

Методология ДМ: 5+1

В доказательной медицине (ДМ) выделяют пять основных этапов. От себя мы предлагаем еще один, поэтому в заголовке обозначена формула 5+1.

  1. Постановка четко сформулированного вопроса. Формулирование гипотезы предшествует началу любого анализа.
  2. Разработка критериев поиска в доступных источниках клинических доказательных данных, выбираются ключевые слова и по ним осуществляется поиск. Из полученного массива данных необходимо исключить «мусор», т.е. информацию, не соответствующую критериям поиска. «Мусор» образуется из-за того, что контекст использования ключевых слов может быть неоднозначен: (коса девичья, коса жнеца, коса у русла реки). Для того чтобы это сделать, необходимо вдуматься в название полученной статьи, изучить реферат статьи, а иногда и содержание (контент) всей статьи, чтобы понять: отвечает ли полученная по запросу статья нашему критерию или это «мусор». 
  3. Если да, то надо убедиться, насколько найденная информация соответствует критерию достоверности на основании существующих требований к методологическому качеству исследований и статистической значимости результатов. (В качестве примера в книге приведены результаты подобной фильтрации. Из 1854 найденных публикаций за период 1966-1996 гг. по использованию теофиллина при острых приступах астмы у детей и подростков только 6 статей методологически соответствовали необходимым требованиям. Но и их оказалось достаточно для клинической и статистической значимости утверждения, что применение теофиллина в этой ситуации скорее вредно, чем полезно.
  4. Далее следует анализ содержания отобранного материала и оценка клинической и статистической значимости результатов, что позволяет сделать заключение о возможности применения выбранных технологий в практической работе с ориентацией на конкретного пациента (клинический случай).
  5. Следующий этап – это ведение подобных больных в конкретных клинических случаях с использованием избранной технологии. И что очень важно, на наш взгляд, это анализ и оценка результатов применения. Мы рассмотрели пять основных шагов представленной методологии. От себя мы добавляем еще один шаг:
  6. Протоколирование сеансов применения методологии ДМ в частной базе знаний для последующего использования, например, для последующего быстрого поиска в аналогичных ситуациях. Под частной базой понимается любая электронная база для хранения ссылок или самого контента той информации,  которая была отобрана для применения в данном клиническом случае.

Каждый из перечисленных этапов требует пояснения и детализации.

Один из основных навыков, необходимых для доказательной практики, - умение задавать правильно сформулированные клинические вопросы. Они должны отвечать двум основным требованиям – они должны непосредственно относиться к соответствующему клиническому случаю и быть сформулированы таким образом, чтобы их можно было выразить в форматизированных запросах поисковых систем. Тогда можно рассчитывать на получение точных результатов поиска. Вопрос должен содержать четыре основных компонента:

  • Характеристика клинической ситуации (пациента и заболевания)
  • Метод диагностики или лечения, информативность или эффективность которых вы хотите уточнить
  • Альтернативный метод, метод сравнения (например, плацебо или референтный метод, соответствующий наиболее надежному методу диагностики, принятому методу лечения; метод, который рассматривается медицинской практикой как стандартный)
  • Клинический исход

Необходимо обратить внимание на то, что различают исходы окончательные, или клинически важные для врача и пациента, и промежуточные. Желательно использовать окончательные исходы, конечно, ввиду их большей надежности в системе предпочтений пациента.

После формулирования вопроса необходимо выбрать источник ДД (доказательных данных). Достоверность доказательств по источникам убывает в следующем порядке:

  • Совокупность рандомизированных контролируемых испытаний высокого качества
  • Отдельные рандомизированные контролируемые испытания высокого качества
  • Другие контролируемые клинические испытания
  • Обсервационные продольные испытания
  • Поперечные исследования (серии случаев, единичные случаи)
  • Исследования на животных

Различают два типа клинических исследований: контролируемые (с преднамеренным вмешательством) и обсервационные (наблюдение). В контролируемых испытаниях исследователь может изменять по собственному усмотрению тот факт, влияние которого на исход болезни подлежит изучению. При отсутствии этой возможности исследования относятся к обсервационным. Последние бывают проспективными и ретроспективными.

По дизайну (организации) обсервационные исследования делятся на поперечные (одномоментные, т.е. описание случая или серии случаев) и продольные, проводимые на протяжении определенного временного интервала, например, когортное исследование – это исследование «случай – контроль», которое представляет собой оценку различий группы пациентов с той или иной болезнью (случай) и без этой болезни (контроль).

В контролируемых испытаниях обязательно имеется контрольная группа. Хорошо спланированное контролируемое исследование предусматривает проведение процедуры рандомизации, обеспечивающей случайное распределение больных в группы вмешательства и контроля.

Результаты нескольких рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) по одной проблеме могут объединяться. Результаты анализа совокупности РКИ представляются в виде систематических обзоров. Естественно, систематические обзоры  являются источником ДД, пользоваться которыми гораздо надежнее, чем результатами отдельных испытаний. Лучшие систематические обзоры создаются и регулярно пересматриваются в Кокрановском содружестве.

На рисунке рисунке справа представлена иерархия источников доказательной информации для целей поиска в базах знаний.

Наиболее легко и быстро можно получить нужную информацию из клинических рекомендаций, протоколов ведения больных и стандартов медицинской помощи. Это основные инструменты внедрения в жизнь доказательной медицины. Но необходимо четко различать, чем эти инструменты отличаются друг от друга. Клинические рекомендации – это документ, помогающий врачу и пациенту принимать правильные клинические решения относительно профилактики, диагностики и лечения конкретных заболеваний и синдромов. Инициаторами разработки клинических рекомендаций выступают профессиональные врачебные ассоциации или правительственные организации, образующие экспертные группы. В задачу этих групп входит изучение всех доступных результатов исследований по определенному вопросу, их критическая оценка и формулирование четких и однозначных рекомендаций.

Клинические рекомендации содержат сведения об эффективности лечебно-диагностических мероприятий. Существует система ранжирования эффективности предлагаемых медицинских вмешательств по уровням достоверности в зависимости от количества и качества имеющихся доказательств. Ниже представлена таблица, отображающая эту систему ранжирования.

Уровень достоверностиОбоснование достоверности
ВысокаяОснованная на заключениях систематических обзоров рандомизированных  контролируемых испытаний
УмереннаяОснована на результатах по меньшей мере одного рандомизированного контролируемого клинического испытания
ОграниченнаяОснована на результатах клинического испытания, не удовлетворяющего всем критериям качества, например, без рандомизации
НеопределеннаяУтверждение основано на мнении экспертов; клинические испытания отсутствуют

Что нужно уметь современному врачу?

Современному врачу необходимо не только знать общепринятые протоколы, но и владеть современными технологиями поиска новой доказательной  клинической информации, которые заключаются, в первую очередь, в умении работать с различными источниками клинической информации.

В соответствии с принципами доказательной медицины все названные документы, в том числе клинические рекомендации, протоколы ведения больных и стандарты, должны ежегодно обновляться на основе результатов новых исследований. Но этого обычно не происходит из-за существенных затрат труда, времени и денег. Поэтому врач обязан критически оценивать методы ведения больного, предлагаемые в клинических рекомендациях, протоколах ведения больных и стандартах медицинской помощи.

Современному врачу необходимо не только знать общепринятые протоколы, но и владеть современными технологиями поиска новой доказательной  клинической информации, которые заключаются, в первую очередь, в умении работать с различными источниками клинической информации. В каждом ЛПУ врачебные коллективы должны использовать и поддерживать собственную базу знаний, базу знаний конкретной больницы, знания конкретного коллектива специалистов. Эта база знаний должна содержать частные стандарты деятельности, основанные на применении общедоступных знаниях доказательной медицины и собственного опыта коллектива врачей.

Традиционно врачи искали нужную информацию в опубликованных национальных клинических рекомендациях и профессиональных журналах. Однако анализ качества 20 ведущих медицинских журналов мира показал, что даже в лучших из них только 17% статей соответствует сегодняшним научным нормам. А в среднем таких статей менее 5%. Сегодня, по оценкам экспертов, 99% полезной медицинской информации размещено на интернет-ресурсах.

Стандарты медицинской помощи

Стандарты медицинской помощи размещены в интернете по следующим адресам:

Клинические рекомендации

Систематические обзоры и результаты отдельных испытаний

Базы данных Кокрановской библиотеки:

Базы данных Национальной медицинской библиотеки США MEDLINE:

Кокрановская библиотека

Кокрановская библиотека представляет собой наиболее совершенную на сегодняшний день электронную базу данных. Она состоит из нескольких разделов.

База данных систематических обзоров (The Cochrane Database of SYSTEMATIC Reviews – CDSR) содержит уникальное по своей полноте собрание обзоров. Эта база ежеквартально обновляется примерно на 20%.

Если в CDSR отсутствуют обзоры по нужной тематике, то рефераты других обзоров можно найти в Реферативной базе данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств (The Database of abstracts of Effectiveness ). Это самостоятельный интернет-ресурс.

The Cochrane Controlled Trials Register – библиографическая база опубликованных результатов РКИ. Раздел сформирован с целью создания источника информации для систематических обзоров. Этот регистр содержит около 270 тыс. РКИ.

Далее, библиотека публикаций по методологии синтеза и анализа результатов клинических исследований – The Cochrane Review Methodology Database.

MEDLINE

MEDLINE – наиболее объемная база данных, включающая более 15 млн ссылок на публикации о клинических и доклинических исследованиях. В этой базе содержатся данные с 1966 года и до настоящего времени.  

Medline.pngРаздел PreMEDLINE содержит информацию о недавно опубликованных отчетах.

MEDLINE  занимает первое место в рейтинге электронных ресурсов данных доказательной медицины, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОССИЙСКИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ.

Однако колоссальные размеры базы и неоднородность размещаемых в ней материалов являются одновременно и недостатком с точки зрения быстроты поиска и легкости использования.

Одна из задач, которые ставят перед собой авторы данного ресурса, сделать так (тренинги, семинары, предварительные обработки, автоматические переводы и пр.), чтобы MEDLINE, как впрочем и многие другие ресурсы, смог стать доступным и эффективным инструментом врача в лечебно-диагностическом процессе.

ДМ: Основы доказательной медицины

Доказательная медицина: формулировка актуального клинического вопроса, иерархия доказательств, источники информации

В.В. Власов, д-р мед. наук, проф., вице-президент Общества специалистов доказательной медицины,

О.Ю. Реброва, д-р мед. наук, председатель Московского отделения Общества специалистов доказательной медицины

Источник: Журнал "Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2010. № 1."

Данной статьей начинается серия публикаций по доказательной медицине. В первой статье цикла рассматриваются основы доказательной медицины - группы клинических вопросов, их эффективная формулировка, иерархия доказательности результатов медицинских исследований, источники научно обоснованной информации.


Устаревание научных представлений и основанных на них практиче­ских решений свойственно всем областям деятельности человека. В био­логии и медицине изменения происходят быстрее, радикальнее и в боль­ших объемах, чем в любой другой области человеческого знания. Способ получения информации, практиковавшийся врачами до конца XX в., - об­ращение к справочнику на полке - оказался несовершенным. Цикл подго­товки справочника составляет не менее 3 лет, таким образом он устаревает уже к моменту выхода из печати. Чем лучше справочник, тем больше пере­изданий он выдерживает, и каждое новое издание становится тем не менее устаревшим. Главная проблема - врач не знает, что именно в справочнике устарело. Доказательная медицина (далее - ДМ) дает ключ к использова­нию самой свежей научной информации.

Публикации по медицине составляют самую большую часть всего объе­ма журнальных публикаций. Ежегодно в мире появляется более 2 млн error ме­дицинских статей в 20 тыс. журналов. Эти публикации касаются как клини­ческих проблем, так и фундаментальных аспектов медицины. Существенное влияние на публикационные тренды имеют достижения междисциплинар­ных наук - генетики, микробиологии, биоинформатики и др. При этом прак­тически все международные и наиболее авторитетные журналы издаются на английском языке. Доля русскоязычных публикаций в крупнейшей библиографической базе данных Национальной медицинской библиотеки США"Medline"- около 3%, примерно столько же публикаций на французском, немецком, испанском, японском и других важнейших национальных языках.

Технологии ДМ позволяют не только быстро найти нужные знания, но и оценить, насколько они заслуживают доверия, насколько они доказательны. Медицинская практика может быть существенно улучшена, если станет основываться на результатах высококачественных исследований, соответ­ствующих сформулированной проблеме. В этом ключевом положении ДМ находит выражение тот простой факт, что медицинская практика основыва­ется и должна основываться на результатах научных исследований. Требо­вание релевантности принимается почти всеми без исключения.

Второе важнейшее положение ДМ - большая часть публикуемых научных работ (по разным оценкам, до 90%) имеют недостаточно высокое качество и не­достаточно релевантны (не имеют прямого отношения к актуальным проблемам практики). Врачу необходимо научиться выбирать немногие высококачествен­ные исследования для того, чтобы принимать научно обоснованные решения.

Медицина отличается от других областей человеческой деятельности сложным сплавом традиционной практики, новейших технологий и челове­ческих отношений, вмешательством в глубокие личностные проблемы. Вра­чи осваивают технологии отдельной специальности 5-15 лет, и в этом обу­чении также сочетаются традиционное обучение у наставника и новые технологии. Роль наставника в обучении остается значимой, но овладевший ДМ врач становится независимым от мнения авторитетов, поскольку он на­прямую апеллирует к мировой науке.

При решении клинических проблем у врача нет возможности неторо­пливо изучать литературу. Для эффективного решения проблем у него должны быть:

  • клинический опыт и знания
  • умение сформулировать вопрос
  • умение найти ответ

Без знаний и опыта врач не может понять, с какой проблемой он имеет дело, а не сформулировав ясно вопрос, не сможет найти ответ. Перед мно­жеством текстов по каждой из клинических проблем отступит любой чита­тель. Это отступление к привычным способам действий раньше прикрыва­ли утверждениями вроде "нас так учили" или "в нашей клинике так принято". Сегодня, по мере распространения методологии ДМ, признано, что пра­вильность действий врача должна быть подтверждена доказательствами. Опыт, накапливаемый врачом с первых студенческих лет, интегрируется с теоретическими знаниями и позволяет быстро сориентироваться в конкрет­ной ситуации. В отношении самых частых проблем, возникающих практиче­ски ежедневно, каждый врач знает, какими средствами диагностики и лечения нужно пользоваться и каких результатов можно достичь. В ситуа­циях, которые встречаются редко, у каждого врача могут возникать вопро­сы, которые нужно правильно формулировать и правильно разрешать.

Исследованиями показано, что в процессе работы с больными у врачей довольно часто возникают вопросы, но в большинстве случаев ответы на них они не находят, точнее, даже не ищут, а действуют "как обычно". Основ­ная причина - недостаток времени для осмысления проблемы и поиска ин­формации. Технология ДМ помогает правильно сформулировать вопрос и, соответственно, эффективно искать ответ.

Основные группы вопросов

Вопросы, возникающие при ведении пациента, можно сгруппировать следующим образом.

Этиология. Откуда известны причины болезней? Как их узнают? Какие исследования этиологии доказательны?

Диагноз. Как правильно получить данные о больном? Какая техника исследования правильна? Как интерпретировать находки?

Как часто встречаются отдельные болезни? Как часто при отдельных болезнях наблюдаются отдельные признаки? На каких стадиях болезней проявляются и исчезают отдельные симптомы?

Насколько отдельный симптом характерен для болезни (состояния)? Как выбирать симптомы для диагностики - включения в рассмотрение бо­лезни и исключения ее?

Как установить, чем именно болен пациент (дифференциальный диа­гноз)? Какая из проблем наиболее важна для него?

Как установить, у кого из здоровых людей повышена вероятность на­личия скрытой болезни или ее развития в будущем (скрининг)?

Прогноз. Как установить наиболее вероятное развитие состояния (за­болевания) пациента? Каковы наиболее вероятные осложнения?

Лечение. Как выбрать способы лечения (вмешательства) для пациента? Какую информацию предложить пациенту, чтобы он мог осознанно выбрать такое вмешательство, чтобы его польза превышала вред, а вред и польза соответствовали представлениям пациента о пользе?

Профилактика. Как выбрать вмешательства для снижения у пациента вероятности развития болезни?

Формулировка клинического вопроса

Если исходить из потребностей собственно практики, то нужно зада­ваться вопросами, которые мы назовем актуальными или клиническими, вкладывая в этот смысл "вопросы, относящиеся к ведению пациента". Хоро­шо сформулированный вопрос позволяет целенаправленно искать сведе­ния и находить ответы. Этот вопрос должен включать:

  • ясную формулировку проблемы (страдания, ситуации) - Р (Patient)
  • наименование вмешательства (совокупности вмешательств) - I (Intervention)
  • в сравнении с чем (другие вмешательства или их отсутствие) хотелось бы получить преимущество - С (Comparison) 
  • исход, которого пациент и врач хотели бы добиться или на который ориентируются - О (Outcome)
  • временной период Т (Time)

В международной практике для облегчения запоминания компонентов актуального вопроса используется аббревиатура PICOT.

Пример хорошего клинического вопроса: "У пациентов, получающих длительно нестероидные противовоспалительные средства, предотвращают ли язву желудка антисекреторные препараты?" (период времени не указан и подразумевается, что сравнение - прием нестероидных противовоспали­тельных средств без антисекреторных средств). Или другой пример - более полный клинический вопрос:"У пациентов с язвой желудка, выявленной клинически, уменьшает ли вероятность обострения в течение года немедленное начало комплексной антигеликобактерной терапии по сравнению с началом такой терапии после диагностических процедур (теста на наличие геликобактерной инфекции, эндоскопии)?"Такая формулировка вопроса позволяет ис­кать информацию быстро, получая важные результаты.

Пример вопроса о диагностике:"Обязательно ли выполнение рентгено­графии у пациентов с подозрением на гайморит? Т. е. приводит ли оно к вы- бору более правильных действий, ускоряющих выздоровление?"

Пример вопроса о прогнозе: "Какова длительность ремиссии у пациен­тов с впервые выявленной диспепсией после курса успешной эрадикации геликобактера?"

Если врач не готов сформулировать вопрос подобным образом, значит, ему не хватает знаний, чтобы распознать частную клиническую проблему. Так бывает с любым врачом. У творческого, думающего врача каждая ситуация, для которой он не знает решения, является стимулом к получению знаний.

При формулировании клинического вопроса не все его компоненты име­ют одинаковую важность и обязательны. Например, применительно к лечеб­ным вмешательствам обязательными элементами являются: диагноз (состоя­ние), вмешательство и исход. Сведения о сравниваемом вмешательстве и времени наступления исхода анализируются в найденных источниках (ста­тьях). Такой подход - естественное следствие сложившейся в медицине ситуации: сведения о сравнительной эффективности вмешательств ограни­чены. Например, применительно к фармакотерапии большая часть исследо­ваний проведена в сравнении с плацебо. С другой стороны, во всех исследо­ваниях можно получить представление о сроках изучаемых исходов, но не существует способа эффективного поиска исследований с учетом времени наступления исхода. Поэтому в данном случае обозначение компонентов ак­туального вопроса можно представить в виде аббревиатуры PlcOt, где строч­ными буквами обозначены компоненты, не имеющие особой важности.

Правильно сформулированный вопрос - наполовину найденный ответ. Умение формулировать актуальный вопрос означает умение справиться с проблемой, понять ее. Это не только важно для эффективной работы, но и приносит глубокое удовлетворение врачу. При правильной формулиров­ке вопроса повышается эффективность поиска ответа, причем не только в компьютерных базах данных. Правильно заданный вопрос помогает экс­перту лучше понять, что врач хочет от него, представляя больного для кон­сультации.

Иерархия доказательств

Вся медицинская информация может быть представлена в виде пира­миды (рисунок).

Основание пирамиды составляют наиболее обширные сведения, пред­ставляющие собой мнения и идеи врачей, основанные на полученном об­разовании и личном опыте. Надежность этой информации (качество дока­зательств) в ДМ полагается наименее высокой. В пирамиду не включены исследования на животных и культурах клеток, поскольку на их результатах не могут основываться доказательства эффективности вмешательства у лю­дей. Так, противовирусная активность вещества, найденная в опытах на

Иерархия_доказзательств.jpg

культуре клеток, не обосновывает применение данного вещества при лече­нии людей.

Следующий "этаж" пирамиды - описание отдельных случаев - наибо­лее старый способ медицинского исследования. Он состоит в описании редкого наблюдения, "классического"случая ("классические"случаи, кстати, никогда не бывают частыми) или нового феномена. Научные гипотезы в та­ком исследовании не выдвигаются и не проверяются. Однако данный спо­соб исследования также важен в медицине, описание редких случаев или явлений нельзя недооценивать.

Описание серии случаев - исследование, включающее описательную статистику группы больных, отобранных по какому-либо признаку. Описа­тельные исследования используются, например, в эпидемиологии для изуче­ния влияния неконтролируемых факторов на возникновение заболевания.

Исследование "случай - контроль" - ретроспективное исследование, в котором по архивным данным или опросу его участников формируют группы участников (больных) с определенным заболеванием и без него, а за­тем ретроспективно оценивают частоту воздействия предполагаемого фак­тора риска или причины заболевания. Такие исследования чаще выдвигают научные гипотезы, а не проверяют их. Преимуществом исследования дан­ного типа являются его относительная простота, дешевизна и быстрота выполнения. Однако исследования "случай - контроль" чреваты возникнове­нием множества возможных систематических ошибок (смещений). Наиболее существенными из них можно считать систематические ошибки, связанные с отбором участников исследования, а также ошибки, возникающие при из­мерении. Пример такой систематической ошибки: несопоставимость групп по полу или какому-либо другому существенному признаку, потенциально влияющему на эффективность медицинского вмешательства.

Одномоментное (поперечное) исследование - описательное иссле­дование, включающее однократно обследуемые группы участников и про­водимое с целью оценки распространенности того или иного исхода, тече­ния заболевания, а также эффективности диагностики. Такие исследования относительно просты и недороги. Основной проблемой является трудность формирования выборки, адекватно отражающей типичную ситуацию в изу­чаемой популяции больных (репрезентативной выборки).

Проспективное (когортное, продольное) исследование - исследо­вание, в котором выделенная когорта участников наблюдается в течение определенного времени. Сначала выделяют когорту, в которой есть лица, подвергающиеся воздействию фактора риска, например употребляющие энергетические напитки, и лица, не подвергающиеся данному воздействию, а затем проводят наблюдение за ними и собирают данные о заболеваемо­сти. Такой вид исследований используют для выявления факторов риска, прогностических факторов, причин заболеваний. Проспективные исследо­вания весьма трудоемки, т. к. должны проводиться в течение длительного времени, когорты должны быть достаточно велики в связи с тем, что выяв­ляемые события (например, возникновение новых случаев заболевания) -редкое явление.

Основные проблемы, возникающие при проведении проспективного исследования, следующие:

  • вероятность изучаемых событий зависит от способа формирования вы­борки (когорты). Например, наблюдаемые участники из группы риска имеют большую вероятность заболеть, чем участники из неорганизо­ванной популяции
  • при выбывании участников в ходе исследования необходимо выяснять, не связано ли это с изучаемым исходом или фактором 
  • с течением времени могут изменяться сила и характер воздействия изу­чаемого фактора (например, интенсивность курения как фактора риска развития ишемической болезни сердца) 
  • необходимо добиваться одинакового объема обследования групп воз­действия и контроля, чтобы свести к минимуму возможность более ран­него выявления заболеваний (следовательно, лучшего прогноза) в бо­лее тщательно обследуемой группе

Рандомизированное испытание - это проспективное исследование какого-либо профилактического, диагностического или лечебного воздей­ствия, в котором группы формируются путем случайного распределения объектов исследования (рандомизации). Наиболее известный вариант -клиническое испытание - проспективное сравнительное исследование эф­фективности двух вмешательств и более (лечебных, профилактических) или диагностического метода, в котором группы испытуемых формируются с использованием рандомизации с учетом критериев включения и исключения. При этом обычно существует гипотеза, возникшая до проведения ис­следования относительно эффективности испытываемых методов, которая и проверяется в ходе испытания.

Мета-анализ - это систематический обзор, в котором выявляется вся мировая литература по клинически важному вопросу, из нее выделяются доказательные исследования, и далее они специальными математическими методами обобщаются. При этом проводится количественный анализ объе­диненных результатов нескольких клинических испытаний одного и того же вмешательства при одном и том же заболевании. Такой подход обеспечива­ет большую статистическую мощность (чувствительность), чем в каждом от­дельном исследовании, за счет увеличения размера выборки. Мета-анализ используется для обобщения результатов многих испытаний, зачастую про­тиворечащих друг другу. Кокрановские систематические обзоры (подроб­нее см. ниже) всегда являются актуальными, т. к. регулярно обновляются по мере появления новых научных результатов по данной проблеме.

Источники научно обоснованной медицинской информации для врачей

Систематические обзоры публикуются в разных изданиях, однако наи­более ценным их источником в мире считается англоязычная Кокрановская библиотека (http://cochrane.org). На указанном сайте можно читать резюме обзоров, их полные тексты доступны лишь по подписке. Между тем для практического врача объем этих резюме достаточен, чтобы получить общее представление об эффективности либо неэффективности того или иного вмешательства у определенной категории пациентов.

Безусловно, препятствием для использования данного информацион­ного продукта является языковой барьер (считается, что только 5% россий­ских врачей владеют английским языком). Однако с сожалением следует  признать, что практически вся высококачественная информация, отвечаю­щая критериям ДМ, является англоязычной. К числу немногочисленных ис­точников на русском языке относятся следующие:

  • периодически обновляющийся справочник "Доказательная медицина" (http://mediasphera.ru/books)
  • "Медицинский журнал медицинской практики" (http://mediasphera.ru, выпуск прекращен в 2007 г.)
  • журнал "Доказательная медицина и клиническая эпидемиология" (www.zdravkniga.net/dm, выпускается с 2008 г.)

Итак, ДМ - это интеграция лучших научных сведений и клинического опыта с учетом интересов пациента, наилучший вид медицинской практики. ДМ помогает врачу-исследователю организовать свою работу, избегая си­стематических ошибок, учитывая случайные ошибки, позволяет распростра­нить выводы, полученные на выборке, на всю популяцию. Практикующего врача ДМ учит правильно использовать свой личный опыт, действовать наилучшим образом, доверять только высококачественным публикациям и рекомендациям. Организатору здравоохранения и медицинской науки ДМ дает в руки инструмент для принятия решений: какие исследования фи­нансировать, какие методические рекомендации и стандарты помощи вне­дрять, как сделать медицинскую помощь эффективной с финансовой точки зрения, т. е. как организовать эффективное здравоохранение.


Доказательная медицина: информационные инструменты

Доказательная медицина: информационные инструменты

В.В. Власов, д-р мед. наук, проф., вице-президент Общества специалистов доказательной медицины,

О.Ю. Реброва, д-р мед. наук, председатель Московского отделения Общества специалистов доказательной медицины

Источник: Журнал "Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2010. № 3." .

Продолжаем серию публикаций по доказательной медицине. Часто врачу, чтобы получить ответ на имеющийся клинический вопрос, необходимо проанализировать немалый объем научных статей, что становится затруднительным в условиях дефицита времени. Для решения данной проблемы существуют такие инструменты, как обзоры, синопсы доказательств и другие аналитические источники информации, обобщающие результаты исследований удовлетворительного качества. Рассмотрим их подробнее в предлагаемой статье.


Доказательная медицина стремится оптимизировать поиск достоверной информации. Быстрое развитие медицины, начиная со второй половины XX в., сделало традиционные справочники бессмысленными: цикл их подготовки и издания составляет 3-5 лет, поэтому справочник устаревает уже к моменту выхода из печати. У журнальных статей есть важное достоинство - они детально отвечают на поставленный вопрос с описанием метода, которым был получен ответ, поэтому легко понять, насколько предлагаемый исследованием ответ доказателен. Тем не менее у них имеется ограниченный спектр рассматриваемых исходов и вмешательств, по каждому более или менее значимому вопросу проведено множество исследований. Их результаты часто не совпадают, и читателю трудно понять, чему следует верить, чем объясняются расхождения и не являются ли расхождения признаком отсутствия надежных доказательств.
Для обобщения результатов, полученных в исходных исследованиях, разработана технология систематического обзора.

Систематический обзор

Обычно предметом систематического обзора является рассмотрение какого-либо вида медицинского вмешательства (лечебного, профилактического, диагностического) у определенной категории пациентов. Пример типичного названия такого систематического обзора - "Антиагрегантная терапия для профилактики инсульта и других сосудистых заболеваний после каротидной эндартерэктомии".
Со многими важными препаратами, предназначенными для лечения особенно распространенных патологий, например гриппа или инсульта, проводится большое количество исследований. Их результаты варьируются не только по измеренной величине эффекта препарата, но и по направлению эффекта. Врач оказывается перед следующими проблемами: во-первых, как успеть найти и прочитать все статьи по интересующей его проблеме (например, "эффективен ли ремантадин для профилактики гриппа"); во-вторых, какому из исследований доверять в большей степени. Большинство врачей-практиков останавливаются уже перед первой проблемой. С учетом этого и был разработан метод подготовки вторичной информации - систематического (синоним - систематизированного) обзора результатов оригинальных исследований. В таком обзоре часто применяют особый статистический метод - мета-анализ1, т.е. вычисляют величину эффекта лечения по результатам всех имеющихся и отвечающих установленным стандартам качества исследований (применительно к испытаниям лечебных вмешательств необходимым условием является наличие контрольной группы и использование метода рандомизации). Материалом для систематического обзора служат как опубликованные, так и неопубликованные (полученные от исследователей лично) результаты исследований.
Систематический обзор отличается от традиционных описательных обзоров следующими характеристиками:

  • отвечает на четко сформулированный, имеющий клинический смысл вопрос
  • базируется на результатах поиска всех источников информации, существующих на различных языках
  • нетенденциозен в вопросах отбора материалов
  • анализирует достоверность результатов исследований путем оценки надежности методов сбора и обработки клинической информации
  • обобщает только доброкачественные данные 
  • регулярно обновляется по мере получения новых результатов испытаний

Наиболее активно систематические обзоры подготавливаются Кокрановским сотрудничеством (www.cochrane.org), созданным в 1995 г. Число кокрановских обзоров по состоянию на январь 2010 г. равно 4027 по всем областям медицины. Пока эти обзоры касаются не всех медицинских вмешательств, но их число быстро растет. Конечно, информационные обзоры могут быть подготовлены лишь по тем проблемам, где имеется достаточное количество убедительных по качеству исследований. Однако, если врач видит в систематическом обзоре, что доказательных сведений об эффективности вмешательства нет, то это тоже важно для принятия решений. Например, важно, что нет или крайне ограничены данные о рандомизированных слепых испытаниях эффективности и безопасности противогриппозных вакцин у детей до 2 лет и старых людей.
Подробнее систематические обзоры будут рассмотрены в последующих статьях цикла.

Современный справочник для врача

Доказательная медицина подсказала новую технологию подготовки "идеального" справочника для врача. Идеальный справочник пишется не как рассказ о болезни и возможных способах ее лечения, а как систематический анализ того, что о заболевании достоверно установлено, у каких вмешательств установлен эффект и в изменении каких исходов болезни тот эффект заключается, каков размер данного эффекта и насколько точно это известно.
Эта технология представления доказательных данных была впервые разработана и реализована в справочнике Clinical Evidence (www.clinicalevidence.com), русский перевод которого - ежегодный справочник "Доказательная медицина". Этот справочник принципиально отличается от существовавших ранее. Применительно к самым распространенным заболеваниям рассматриваются основные лечебные и профилактические вмешательства, приводятся сведения об их эффективности, при этом вмешательства не просто перечисляются, как это практиковалось в старых учебниках; для каждого вмешательства сообщается, насколько оно полезно и насколько надежны имеющиеся сведения.

Пример


В справочнике рассматриваются методы лекарственной терапии гриппа А и В и как "вероятно полезные" называются препараты оселтамивир и занамивир, а как "вероятно неэффективные или вредные" - амантадин и ремантадин. Далее информация уточняется: пациентами являются только те, кто начинает лечение в течение 48 часов от момента появления симптомов и у кого выявлено заболевание именно гриппом. Затем в таблицах описывается влияние каждого препарата на клинический исход, например, на срок возврата к обычной трудовой активности - он сокращается примерно на 30% (от 7 до 50% - это так называемый доверительный интервал). И так для каждого вмешательства. Из приведенного описания врачу и пациенту становится ясно, что к лечению большей части случаев респираторной инфекции эти данные не относятся и для большинства больных каждый из препаратов будет бесполезен, поскольку они обращаются к врачу позднее 48 часов с момента появления симптомов и поскольку размер эффекта невелик, а побочные эффекты существенны. По мере появления новых данных о чувствительности вирусов к этим препаратам или результатов новых клинических испытаний часть содержания статьи изменится.

Печатное издание Clinical Evidence выходит каждые полгода, его разделы обновляются в соответствии с новыми научными данными. Существует также электронная версия, доступная по подписке. Русская версия справочника выходит один раз в год.

Критически оцененные темы

Яснее всего практика доказательной медицины представляет в виде critically apprised topics (CATs), который по-русски мы обозначаем как "критически оцененные темы" (КОТ). КОТ - короткий документ, в котором дается обоснованный ответ на актуальный вопрос. КОТ начинается вопросом, а заканчивается ответом и его обоснованием. Этот способ работы над доказательствами рекомендуется в первую очередь при обучении ординаторов. КОТ вырастает из проблемы, которая возникает у ординаторов или у их руководителя, например, на утренней конференции. Руководитель помогает сформулировать вопрос, на который он и учащиеся не знают ответа, и одному из ординаторов дает задание подготовить к следующей встрече КОТ. Преподаватель должен демонстрировать обучающимся способность открыто признать незнание ответа на вопрос и стремление к активному получению знания.

Структура и содержание КОТ

 ЗаглавиеУтверждение, сформулированное по результатам поиска
ВопросАктуальный вопрос, на который искали ответ
ДоказательстваКраткое описание доказательств:
  • как искали доказательства
  • дизайн1 найденных исследований, их качество, количество
  • комментарий к доказательствам (по необходимости, например, ограничения на применимость в конкретных условиях)
  • ссылки
ВыводКраткий ответ на вопрос, полученный по лучшим доступным доказательствам
Составитель КОТа, дата 

Пример КОТ


 ЗаглавиеУтверждение, сформулированное по результатам поиска
 ВопросИмеет ли лазерное трансуретральное вмешательство при доброкачественной гипертрофии простаты преимущества по сравнению с трансуретральной резекцией (ТУРП)?
 Доказательства

Краткое описание доказательств:

  • поиск в MEDLINE (Prostatic Hyperplasia[mh] AND Transurethral Resection or Prostate[mh] AND laser AND systematic)
  • 4 систематических обзора с 2007 по 2009 г., из них два высокого качества и один с экономическим анализом. В 45+ малых РКИ низкого качества новые технологии не дают преимуществ перед ТУРП на 12 мес., при тенденции к лучшим исходам при энуклеации простаты гольмиевым лазером и худшим - при испарении лазером. При ТУРП чаще переливается кровь, а при лазерном вмешательстве чаще возникает задержка мочи. Госпитализация короче на 1 день при лазерных вмешательствах. Экономическое моделирование не выявляет преимуществ у новых вмешательств перед ТУРП.
  • PMID2: 17143106, 18595932, 19372131, 19032882
 Вывод Лазерное вмешательство не имеет преимуществ перед ТУРП. ТУРП остается стандартом помощи при нарушениях, устойчивых к терапии
 Составитель КОТа, датаА. Б. Викторов, январь 2010

Получаемый при создании КОТ ответ на вопрос - не самый исчерпывающий, но может быть вполне удовлетворительным, если удастся найти систематический обзор, отвечающий на поставленный вопрос. В любом случае такой способ получения информации заведомо лучше и надежнее, чем действия врача "как принято", по старинке, или поиск данных по устаревшему справочнику.
В Интернете можно найти множество источников КОТ, основными из которых являются следующие:

  • программное обеспечение для создания КОТ - CATmaker3 - www.cerb.net/index.aspx?o=1216
  • способ схематического представления методологии и результатов отдельного исследования или совокупности исследований CATE - www.epiq.co.nz

Некоторые профессиональные медицинские организации, инициативные преподаватели доказательной медицины создают в Интернете коллекции КОТ:

Важные для пациента релевантные доказательства

Журнальные статьи занимают в литературе особое место: они детально и по стандартной схеме описывают новые научные данные. Но именно детальность описания, его технический характер затрудняют для врача понимание практического положения результатов исследования. Из этого проистекает необходимость обучения врачей критическому чтению научной медицинской литературы. Это сердцевина доказательной медицины.
Как правило, статьи в журнале сопровождаются рефератом (англ. abstract). За последние 20 лет качество рефератов значительно улучшилось, они стали структурированными, стандартизованными по содержанию. Тем не менее из-за краткости реферата и преобладания в нем "технической" информации его трудно читать. Поэтому привлекательной оказалась идея готовить для врачей понятные выводы из статьи. Такие выводы назвали "patient oriented evidences that matter" (POEM), т.е. "важные для пациента релевантные доказательства" (далее - ВПРД). "Важные для пациента" означает, что доказательства исследования прямо говорят врачу и пациенту о способности изученного вмешательства продлить или улучшить жизнь пациента. "Релевантные" означает, что эти доказательства влияют на действия врача4. ВПРД противоположны доказательствам, которые называют суррогатными и которые вытекают из понимания развития болезни, но напрямую не связаны с важными для пациента исходами (концентрация сахара в крови, масса тела). Нередко лечение, основанное на таких доказательствах, т.е. нацеленное на "улучшение" отдельных признаков, оказывается бесполезным или даже вредным для пациентов.
Идея извлекать из каждого научного сообщения только то, что важно для пациента и релевантно, очень привлекательна. ВПРД стали печатать некоторые журналы, их начали разрабатывать и коллекционировать многие центры доказательной медицины и рабочие группы. Поэтому на такие резюме появился спрос, их стали готовить даже на коммерческой основе (например, www.essentialevidenceplus.com).
Большинство статей, в т.ч. о клинических исследованиях, не содержат ВПРД - это резюме одной статьи. В очень редких случаях отдельная статья дает исчерпывающий и вполне надежный ответ на актуальный вопрос - только если удастся найти систематический обзор, дающий ответ на такой вопрос. Они хороши как результат критического чтения, как подсобное средство для быстрого поиска доказательств. Подписка на получение по электронной почте ВПРД может быть полезным способом следить за текущей литературой.

Пример


ВПРД для статьи Gatta L., Vakil N., Leandro G. et al. "Успешность эрадикации утраивается при последовательной терапии по сравнению с трехкомпонентной терапией, но данные из РКИ ограничены".

Синопсы доказательств

Чтобы компенсировать краткость реферата статьи и его оторванность от остальных доказательств, некоторые организации, продвигающие доказательную медицину, стали готовить более детальные рефераты с оценкой качества доказательств.
Синопс - это реферат статьи, дополненный и исправленный профессиональным редактором, имеющим подготовку по доказательной медицине, сопровождающийся комментарием специалиста в данной медицинской специализации. В таком комментарии, во-первых, вкратце приводятся данные, ранее известные из подобных исследований, и, во-вторых, описываются иные особенности клинической ситуации, в которой эти новые сведения могут быть применимы.
Впервые синопсы стали готовить в английском Центре подготовки обзоров и распространения доказательств (The Centre for Reviews and Dissemination (CRD), Йорк). В данном Центре синопсы создаются только для опубликованных и систематических обзоров и экономических анализов. Рефераты собраны в единую базу данных DARE (the Database of Abstracts of Reviews of Effects), доступную бесплатно на сайте центра (www.crd.york.ac.uk).
Более удобные для врача синопсы разрабатывают создатели журналов издательства Британской медицинской ассоциации - BMJ Publishing Group: "Доказательная медицина" (Evidence based medicine), "Доказательное сестринское дело" (Evidence based nursing), "Доказательная психиатрия" (Evidence based mental health). Подобные материалы разрабатывают и другие группы, например врачи неотложной помощи из Манчестера (Emergency Department or Manchester Royal Infirmary, www.bestbets.org).
По-видимому, синопсы - наиболее легкая для усвоения информативная форма подачи доказательств из новых исследований. Но для создания хороших синопсов нужна специальная дорогостоящая программа действий. Например, участники канадской программы под руководством Брайна Хэйнса (R. B. Haynes, McMaster University) просматривают лучшие медицинские журналы, из которых оперативно выбирают все статьи, отвечающие требованию доказательности, а затем предлагают их многим сотням врачей разных специальностей для того, чтобы они оценили новизну и релевантность этих статей. Результаты такой оценки бесплатно доступны в виде обновлений доказательств (EvidenceUpdates, http://plus.mcmaster.ca/EvidenceUpdates/.Вы можете не только подписаться на получение рефератов избранных статей по своей специальности - самых качественных, новых и релевантных, но и включиться в работу по оценки статей.
Практическое знакомство с описанными в статье информационными инструментами позволяет, с одной стороны, хорошо освоить методологию доказательной медицины, а с другой - эффективно применять ее в повседневной лечебно-диагностической работе. Самым доступным и полезным из описанных инструментов представляется КОТ, создаваемый принципиально к конкретным проблемам, возникающим в медицинской практике. 

  1. ^ Дизайном или структурой исследования называют общую схему проведения исследования. Например, одномоментное исследование - диагностический эксперимент: больных, нуждающихся в уточнении диагноза, одномоментно (т.е. в разумно короткий срок) подвергают изучаемому тесту и референтному тесту (дающему точный диагноз), в результате чего появляется возможность судить о точности изучаемого текста по совпадению его результатов с точным диагнозом. На клинический вопрос могут давать ответ исследования разного дизайна, но исследования некоторых дизайнов дают наиболее убедительные, доказательные ответы.
  2. ^ Уникальный номер документа в базе данных MEDLINE.
  3. ^ Данное программное обеспечение помогает в формулировании клинического вопроса, выборе стратегии поиска информации, ее критического анализа, вычислении клинически важных показателей, генерации вывода, обучении.
  4. ^ Конечно, приятно получить подтверждение, что принятая практика, текущий способ ведения больных правилен, но такие доказательства "правоты" обычно не нужны. В особенности, если полагать, что исследуемый способ ведения больных принят в клинике не случайно, а на основе научных данных. Другое дело, если доказательства свидетельствуют о том, что практику нужно менять. Тогда они по-настоящему важны.

Доказательная медицина: поиск научно-обоснованной информации

Практическое применение российскими врачами данных о клинических исследованиях, опубликованных в зарубежных источниках, часто бывает ограничено недостаточным знанием иностранных языков. Вместе с тем, возможность использования бесплатных интернет-сервисов автоматического перевода, например в системе Google, существенно повышает доступность таких данных для клиницистов и позволяет проводить лечебно-диагностическую работу, основываясь на принципах доказательной медицины.

В предлагаемой статье авторы дают рекомендации по оптимизации поиска информации в специализированных англоязычных базах данных.


В. В. Власов,
д-р мед. наук, проф., вице-президент Общества специалистов доказательной медицины,

О. Ю. Реброва,
д-р мед. наук, председатель Московского отделения Общества специалистов доказательной медицины

г. Москва

Источник: Журнал "Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2010. № 2."

Источники научной информации могут быть классифицированы как первичные - оригинальные статьи об исследованиях, вторичные - базы данных, содержащие информацию о первичных источниках, и аналитические - источники, обобщающие результаты исследований, оцененных по качеству.
Рассмотрим подробнее первые два типа источников1.

Первичные источники

На русском языке издается относительно мало научных периодических изданий. Так, в международном регистре ISSN в 2008 году было зарегистрировано всего 20 611 русскоязычных научных журналов различной направленности (из них российских - 16 125). Для сравнения: в том же году было зарегистрировано 499 958 изданий на английском языке.
Тем не менее, главной, на наш взгляд, проблемой остается не недостаточное количество русскоязычных журналов, а качество публикаций в них. Сложившаяся практика такова, что авторы стремятся опубликовать результаты наиболее интересных исследований в самых авторитетных, в основном англоязычных, журналах. Таким образом, на долю всех других изданий остаются статьи, не попавшие в сотню престижных международных журналов.
Кроме того, выпуск медицинской литературы часто зависит от рекламодателей - производителей лекарственных средств и медицинского оборудования. Это может приводить к публикации материалов, преувеличивающих достоинства определенного лекарственного средства (или оборудования) или умалчивающих о его недостатках, что, в конечном счете, ведет к формированию у читателя искаженного представления о сравнительных характеристиках лекарственных средств и медицинского оборудования. Особенно в этом плане опасны бесплатно распространяемые, а потому широко доступные врачам издания.
К счастью, в последнее время многие, в т.ч. первоклассные, журналы публикуют свои статьи в Интернет в бесплатном доступе. Это связано, в т.ч., с тем, что правительства ряда стран, финансирующие биомедицинские исследования, требуют от ученых размещать в открытом доступе отчеты о проведенных на государственные средства исследованиях. Даже в тех случаях, когда статьи публикуются не полностью, можно ознакомиться с рефератами, доступными в основных базах данных.

Вторичные источники

Исторически самые старые вторичные информационные источники - каталоги библиотек. В медицинских науках среди них первое место занимает Index Medicus, издаваемый Национальной медицинской библиотекой США (NLM, www.nlm.nih.gov), являющийся непревзойденным лидером в развитии информационных услуг.
В течение последних 20 лет Index Medicus изменялся вместе с развитием электронных технологий. В результате бренд Index Medicus уже меньше известен, чем его электронная версия - база данных MEDLINE.
MEDLINE доступна в интернете с помощью различных специализированных поисковых систем, наиболее используемой из которых является PubMed (www.pubmed.org). Другие системы, например OVID (www.ovid.com), помимо доступа к MEDLINE предоставляют подписчикам доступ к другим базам данных (например EMBASE) и довольно большой коллекции журналов и книг.
Остановимся более подробно на инструментах поиска в базе данных MEDLINE. 

MEDLINE и инструменты поиска

Способ поиска зависит от того, для каких целей нужна информация.
При выполнении научной работы главное - найти всю релевантную (относящуюся к запросу) литературу, для чего нужна высокая чувствительность поиска. При этом обнаруживается множество статей, имеющих лишь косвенное отношение к изучаемой проблеме.
При поиске ответа на клинически важный вопрос такая низкая точность результата неприемлема - у врача нет времени изучать массу статей, отсеивая ненужное. Повышение точности нужно даже ценой снижения чувствительности поиска. 

Предметный указатель MeSH

Основа поиска в MEDLINE - индексация статей, выполняемая библиографами Национальной медицинской библиотеки США. Каждой журнальной статье, в зависимости от ее содержания (объекта, состояния или болезни, пола пациентов, возраста обследуемых, применяемого лекарственного средства, используемого диагностического прибора и т.д.), присваивается несколько "меток". Такими "метками" являются рубрики предметного указателя MeSH2.
MeSH - это стандарт индексации медицинских статей, сохраняющих преемственность. Рубрикация его тщательно разработана, доступна в алфавитном расположении рубрик и в виде дерева классификации.
Так, термин "pneumonia" можно найти по алфавиту, а внутри этого раздела увидеть постоянную структуру, например Blood, Complication, Diagnosis, Diet Therapy, Drug Therapy, Epidemiology, Enzymology, Ethnology, Etiology и т.д.
Обращение к MeSH необходимо, поскольку очень важно найти правильную главную рубрику. Перейдя в интерфейс MeSH, нужно ввести термин, который наилучшим образом описывает состояние, которое нас интересует, например "pneumonia", после чего можно увидеть список рубрик, в которые входит наш термин. В случае с пневмонией в списке 29 вложений: "Pneumonia", "Pneumonia of Swine, Mycoplasmal", "Murine pneumonia virus" и т.д.
Каждое вложение сопровождается определением и датой появления термина в MeSH. Например, понятие "Pneumonia, Ventilator-Associated" (пневмония, связанная с пребыванием на искусственной вентиляции легких) введено в 2007 г., "Pneumonia, Mycoplasma" (микоплазменная пневмония) - в 1980 г., "Pneumonia Aspiration" (аспирационная пневмония) - в 1966 г.
Для перехода к списку статей необходимо пройти по ссылке "Links", расположенной справа от вхождения. Так, статей, которые мы находим по запросу "pneumonia" в MeSH, более 61 тыс. (к моменту, когда Вы будете проводить поиск, это число увеличится!). Для того чтобы найти нужную информацию, необходимо сузить поиск. 

Логические операторы

Для уточнения поиска используется технология логических операторов ("булева логика"), для иллюстрации которой продолжим пример с пневмонией.
Уточним, что пневмония возникла у пациента, проходящего радиотерапию. Если нас интересует именно  пневмония в сочетании (связи) с радиотерапией, то это может позволить уточнить результаты поиска.
Таким образом, поиск а PubMed на "pneumonia[mh]" (где [mh] обозначает поиск статей, помеченных рубрикой "pneumonia") дает 61 512 статей. Поиск на "radiotherapy[mh]" дает 110 664 статьи.
Если нас интересует пневмония в связи с радиотерапией, то нам нужно использовать оператор AND. Соответственно, "pneumonia[mh] AND radiotherapy[mh]" дает только 374 статьи.
Если бы мы хотели исключить из статей о пневмонии те, где упоминается радиотерапия, путем запроса "pneumonia[mh] NOT radiotherapy[mh]", то мы получили бы 61 138.
Оператор AND - "сильный", т.е. он "притягивает" соединяемые единицы сильнее других. Например, запрос "bronchitis OR pneumonia AND antibiotics" даст все статьи по бронхитам плюс по антибиотикотерапии пневмонии. Чтобы получить статьи по антибиотикотерапии пневмонии и бронхитов, надо использовать инструмент скобок: "(bronchitis OR pneumonia) AND antibiotics".

Ключевые слова

Любое слово из названия статьи и ее реферата тоже может быть использовано для поиска.
Например, мы можем статьи по пневмонии искать просто по слову "pneumonia". Результат - 92 731 - существенно больше, чем дал поиск по рубрике MeSH ("pneumonia[mh]"). Это происходит потому, что в ряде статей, не посвященных пневмонии, в реферате может упоминаться пневмония, например, как возможное осложнение. Такие статьи не помечены рубрикой "pneumonia" и не могут быть найдены по запросу "pneumonia[mh]".
Именно так строится стратегия поиска информации: если нужно расширить поиск, повысить его чувствительность, то используют не только рубрики MeSH, но и ключевые слова из всех полей библиографической записи.
Если нужно ускорить поиск, сконцентрировать его, то используют узкие рубрики MeSH, такие как "pneumonia, aspiration[mh]". Такой запрос принесет в десятки раз меньше находок - 4 570. Тем не менее, и такое количество статей слишком велико для анализа. Даже если мы ограничим поиск литературы по аспирационной пневмонии в глубину 1990 годом ("pneumonia, aspiration[mh] AND 1990:2007[dp]", где [dp] указывает на дату публикации), все равно источников слишком много.
В доказательной медицине проблема решается относительно просто - из общей массы публикаций отбираются лишь те, в которых сообщается о доказательных исследованиях. Таких исследований немного, и их проще анализировать. Для того чтобы при минимальной предварительной подготовке и затратах времени проводить такой поиск, разработаны формы "Клинических запросов" (Clinical queries).

Клинические запросы

Система клинических запросов была разработана одним из создателей концепции доказательной медицины Р. Б. Хэйнсом (R. B. Haynes) с коллегами из Университета МакМастера (Канада). Этот инструмент доступен с главной страницы PubMed.
На странице клинических запросов наиболее полезны два первых инструмента: Search by Clinical Study Category (Поиск по категории клинического исследования) и Find Systematic Reviews (Поиск систематических обзоров).
Рассмотрим поиск по категории клинического исследования. Данный поиск позволяет вписать название проблемы, выбрать категорию (этиология, диагностика, лечение, прогноз, прогностический алгоритм) и обозначить предпочтение поиска - широкий (чувствительный) - "broad, sensitive search" или узкий (специфичный) - "narrow, specific search". Используем пример с пневмонией.
Введем "pneumonia" и выберем "therapy", оптимизация поиска "specific": 2288 находок. Изменяем оптимизацию поиска на широкий ("broad"): 34 268. Как видим, разница огромна. Почему? Заглянем в таблицу используемых "фильтров". 

Фильтры методологических исследований в клинических запросах MEDLINE по лечению

КатегорияОптимизацияЧувствительность/ специфичность, %Содержание методологического фильтра PubMed
 ЛечениеШирокая (чувствительность)99/70((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MaSH Subheading])
  Узкая (специфичность) 93/97 (randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))

При узком (специфичном) поиске обнаруживается только 93% релевантных статей, зато из нерелевантных статей будут отброшены 97%. В последней колонке таблицы видно, как это достигается. Используются два специфичных запроса:

  • randomized controlled trial[Publication Type]. Этим выбираются статьи с результатами рандомизируемых контролируемых испытаний (далее - РКИ), помеченные как "тип публикации РКИ" библиографами.
  • тот же запрос собирается из трех отдельных слов в названии или реферате статьи: randomized AND controlled AND trial.

Эти два запроса объединены оператором OR. Среди найденного примерно половина будут методически важные, доказательные статьи, сообщающие о результатах РКИ - исследований самых важных для оценки эффектов лечебных вмешательств. Если бы использовалась только первая часть запроса (randomized controlled trial[Publication Type]), для пневмонии было бы найдено 1536 статей. Применение дополнительно второй части ((randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract])) с помощью оператора OR добавляет еще 63 статьи.
На сайте NLM предоставлена возможность проводить поиск и иными способами, в т.ч. на русском языке (http://babelmesh.nlm.nih.gov/index_rus.php). Однако поиск на русском языке лишен возможностей какой бы то ни было настройки и все равно приносит результаты на английском.

Детальный поиск в MEDLINE

Для реализации оценивающей (детальной) практики доказательной медицины необходимо освоение детального поиска в MEDLINE.
Такой поиск основывается на правильно сформированном клиническом вопросе PICOT3, т.е. состоит из компонентов, соответствующих пациенту (состоянию), вмешательству, исходу. Полученные материалы затем анализируются с учетом сравниваемых вмешательств и времени наступления исхода. С самого начала освоения поиска в MEDLINE нужно проводить поиск с использованием схемы PIcOT+M. Мы добавляем элемент +М для обозначения методологического фильтра, описанного в предыдущем разделе.
Естественно, схему проще понять, применяя ее к определенной клинической проблеме.
В каждом элементе поиска (P, I, O, M) нужно добиться сочетания максимальной чувствительности поиска и необходимой степени специфичности. Например, применительно к диагнозу (P, пациент) нужно идти от стандартного названия болезни к ее обозначению в рубриках MeSH (они часто различаются), а затем пополнять список возможными вариантами названия болезни, что существует применительно почти ко всем болезням. Объединенные оператором OR такие элементы запроса обеспечивают максимальную чувствительность поиска применительно к болезням (состоянию). Затем таким же образом составляется максимально чувствительный запрос применительно к вмешательству: стандартное название вмешательства, например, непатентованное название лекарственного средства объединяется через OR с синонимами - торговыми названиями.
Объединение оператором AND запросов "по диагнозу" и "по вмешательству" дает обычно довольно большой список исследований, который далее нужно сокращать. Для этого используется запрос с учетом исходов состояния (О) и методологический фильтр (М). Запрос по исходам может быть неэффективным, поскольку сведения даже о важных исходах могут быть явным и стандартным образом не отражаться в названии, реферате, статье или в ее кодах-рубриках MeSH. В результате такой поиск приносит обычно очень мало результатов. Поэтому на первое место выходит методологический фильтр. Соответственно, поиск от формулировки запроса PICOT+M обычно сокращается до PI+M. Этим обеспечивается его большая чувствительность.
Поиск исследований с учетом методологии - краеугольный камень здания доказательной медицины. При наличии исследований по актуальному вопросу выбор из них только тех, которые по своей методологии являются доказательными, - самое важное и, одновременно, самое сложное. Поскольку методология исследований различается применительно к разным вопросам - диагностике, лечению и профилактике, прогнозу, причинности - различается и выбор доказательных исследований. Фильтрация результатов поиска по диагнозу и вмешательству с помощью методологических критериев будет рассмотрена в последующих статьях.

  1. ^ Использование аналитической информации будет рассмотрено в следующей статье.
  2. ^ MeSH - Medical Subjects Headings (англ.) - предметные медицинские рубрики. MeSH всегда доступен на странице PubMed. В Государственной центральной научной медицинской библиотеке (ГЦНМБ) выполнен перевод MeSH на русский. Однако, качество этого перевода невысоко, и он во многом устарел.
  3. ^ Подробнее об этом см.: Власов В.В. Реброва О.Ю. Доказательная медицина: формулировка актуального клинического вопроса, иерархия доказательств, источники информации. Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2010. № 1.

Доказательная медицина: Оценка вмешательств

Доказательная медицина: оценка лечебных и профилактических вмешательств

В.В. Власов, д-р мед. наук, проф., президент Общества специалистов доказательной медицины

О.Ю. Реброва, д-р мед. наук, председатель Московского отделения Общества специалистов доказательной медицины

Источник: Журнал "Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2010. № 4."

Продолжаем серию публикаций по доказательной медицине. Одним из способов получения информации об эффективности того или иного лечебного вмешательства является использование электронных баз данных, например MEDLINE. Как врачу оценить, насколько качественно проведено описываемое в статье исследование и насколько убедителен полученный результат? В предлагаемом материале приводятся критерии, в соответствии с которыми врач сможет выбрать из многочисленных исследований те, которые отвечают требованиям качества, являются доказательными и надежными для использования в работе.


Решение о лечебном вмешательстве основывается на знаниях о том, что то или иное вмешательство позволяет предотвращать неблагоприят­ные исходы у определенной группы больных. Профилактические вмеша­тельства отличаются от лечебных тем, что при первичной профилактике болезнь еще отсутствует и целью такой профилактики является предотвра­щение заболевания.

Сведения о том, как вмешательство изменяет исходы болезни, можно получить из исследований разного типа, или дизайна.

Типы исследований и иерархия доказательств

Оценить эффективность вмешательства можно только в сравнении с естественным течением болезни (без применения какого-либо вмеша­тельства) или другим способом лечения. Поэтому наименее доказательны описания серий случаев без контрольной группы.

В когортном исследовании ведется наблюдение за больными, полу­чающими разное лечение. Результатом такого исследования может быть указание на преимущество одного способа ведения больного над другим. Основной проблемой данного типа исследований является то, что больные сравниваемых групп часто бывают несопоставимы, различаясь тяжестью болезни, ее формой или сопутствующими заболеваниями. Прежде всего, от­личия в ведении могут быть связаны с выбором тактики лечения в соответ­ствии с тяжестью состояния больного. Вследствие этого результаты иссле­дования оказываются крайне ненадежными и не позволяют достоверно связать исходы с применяемым лечением.

При проведении исследования "случай - контроль" выделяются группы пациентов с разными исходами (основная группа -"случаи", группа сравнения-"контроли"), затем анализируется, какое лечение они получали. Эти исследования очень важны в силу того, что их можно проводить опера­тивно, используя уже имеющиеся в клинике данные, но они еще более, чем когортные, подвержены смещениям (систематическому искажению оценки истинной величины эффекта).

Наиболее убедительные доказательства дают сравнительные про­спективные испытания, в которых для повышения объективности оценки вмешательств применяются маскирование ("ослепление") пациентов и вра­чей и рандомизация (случайное распределение пациентов по группам). Также данный вид исследований называют рандомизированными клиниче­скими испытаниями (далее - РКИ). Ниже мы рассмотрим основной и самый простой случай РКИ1 - проспективные испытания в параллельных группах. Возможны и другие дизайны РКИ - перекрестные, кластерные и т. д. Их ре­зультаты анализируются с помощью специальных статистических методов, в них возможны несколько особые ошибки, но конечные показатели и их интерпретация примерно те же.

Основные свойства качественного сравнительного испытания

Сравнительное испытание должно обладать рядом свойств, наиболее важными из которых являются:

  • ясная цель исследования
  • наличие контрольной группы 
  • ясные критерии выбора (включения и исключения) пациентов для уча­стия в исследовании
  • правильно проведенная рандомизация пациентов в сравниваемые группы "маскирование" вмешательства как от пациентов, так и от врачей ("ослепление")
  • слепая оценка исходов
  • оценка качества жизни пациентов
  • регистрация выбывания пациентов из исследования и анализ чувстви­тельности
  • корректная оценка величины эффекта, его статистической и клиниче­ской значимости  
  • правильная интерпретация анализа в подгруппах
  • достаточные объемы сравниваемых групп
  • регистрация осложнений и побочных эффектов лечения
  • практическая применимость вмешательства

Рассмотрим данные свойства подробнее.

Цель исследования

Целью клинического испытания медицинского вмешательства может быть:

  • выявление преимуществ нового метода над старым (superiority)
  • доказательство клинической эквивалентности нового и старого мето­дов (equivalence) - большинство клинических испытаний
  • доказательство не меньшей эффективности нового метода по отноше­нию к старому (non-inferiority).

Необходима ясная постановка цели исследования. В зависимости от за­явленной цели могут быть оценены правильность структуры исследования и методы анализа данных.

Наличие контрольной группы

Основной критерий качества исследования - понятная организация его проведения. В исследовании обязательно должны присутствовать "опытная" группа (пациенты, получающие изучаемое лечение) и "контрольная" группа (пациенты, получающие плацебо или иное вмешательство сравнения). Срав­нение этих групп в начале исследования (с доказательством их эквивалент­ности) и в конце исследования (с доказательством наличия эффекта) позво­ляет оценить эффект вмешательства. В случае, если такое сравнение отсутствует, оценить эффект изучаемого лечения невозможно, следовательно статью (отчет), описывающую исследование, проведенное таким способом, следует считать бесполезной. К сожалению, имеется множество публикаций, в которых данное требование не соблюдается. Чем более "экзотические" средства лечения применяются (магнитные поля, лазеры, воздействия на "биологически активные точки", гипербарическая оксигенация или гипоксия, иглоукалывание), тем реже встречается правильная организация испытания.

Критерии включения и исключения из исследования

Нередко критерии включения и исключения пациентов из исследова­ния не приводятся в публикациях. Если данные критерии не ясны, читатель-врач не знает, можно ли описанных пациентов рассматривать как похожих на его собственных. Нередко производители лекарств, для того чтобы по­казать преимущества своего продукта, проводят испытания на таких груп­пах пациентов, у которых эффект лечения максимален. Например, у специ­ально подобранных пациентов препараты для лечения ожирения показывают высокую эффективность, что фиксируется в исследованиях, между тем на практике оказывается, что их использование вызывает лишь разочарование, в итоге в довольно короткий срок данные препараты за­прещают к употреблению по причине неблагоприятного соотношения ри­ска и пользы.

Критерии включения и исключения должны быть ясными и реалистич­ными. Только в таком случае будет достигнута рациональная обобщаемость результатов исследования - возможность распространить их на широкий спектр больных, а не на отдельные, искусственно образованные подгруппы.

Рандомизация

Рандомизация (от англ. random - случайный) - случайное распределе­ние пациентов, включенных в исследование после применения критериев включения и исключения, по исследуемым группам. Рандомизация может осуществляться разными методами. Наиболее часто она проводится путем генерации случайных чисел с помощью компьютерных программ, затем по результатам генерации выполняется распределение по группам. Заметим, что не является рандомизацией распределение по группам "через одного", "по дате поступления" и т. п.

С помощью рандомизации могут быть сформированы не только две, но и три и более групп, а также (в случае необходимости) группы определенно­го соотношения объема (например, 1 : 2 или 1 : 3) и т. д.

Основная цель рандомизации - создание одинаковых (сопоставимых в начале исследования) групп для изучаемого вмешательства и для кон­трольного (с использованием плацебо). Одновременно с этим важной це­лью рандомизации является сокрытие получаемого лечения, поэтому ме­тод и результат рандомизации должны быть скрыты от участников испытания.

В отчетах (публикациях) об РКИ должно быть не только указано на то, что рандомизация проведена, но описано, каким именно способом это было сделано. Если при чтении статьи возникает сомнение в наличии ран­домизации либо не описан способ ее проведения, такую публикацию следу­ет считать некачественной и недоказательной.

Эффективность РКИ была доказана в 1948 г., но до конца XX в. вмеша­тельства сначала испытывали без контроля, на нескольких пациентах. В ре­зультате складывалось впечатление об эффективности вмешательства, поэ­тому его долго не подвергали хорошему контролируемому испытанию. Из-за плохо проведенных первичных испытаний множество пациентов под­вергались "лечению", которое позднее, при правильной проверке, оказыва­лось неэффективным, например, лигирование внутренней грудной артерии, иммуностимуляция левамизолом, иглоукалывание и лечение гомеопатиче­скими средствами. Список можно продолжить на нескольких страницах.

Если при чтении статьи возникает сомнение в наличии рандомизации либо не описан способ ее проведения, такую публикацию следует считать некачественной

Маскирование вмешательства

Применение "слепого" метода - важнейший признак доброкачествен­ного исследования лечебного вмешательства. Желательно, чтобы суть при­менявшегося лечения (т. е. принадлежность пациента к той или иной иссле­дуемой группе) не была известна не только самому пациенту, но и врачам, проводящим вмешательство и оценивающим его эффект. Такое исследова­ние называется "двойным слепым".

Оценка важных исходов

При изучении лечения и профилактики заболеваний ту часть риска не­благоприятного исхода, которая устраняется применением изучаемого вмешательства, называют эффективностью лечения (effectiveness). В экспе­рименте, т. е. в строгих условиях клинического испытания, оценивается аспект эффективности, называемый действенностью вмешательства (efficacy). В клинической практике по различным причинам эффективность вмешательства обычно бывает меньше действенности.

Вмешательство должно оцениваться по существенному, лучше - самому существенному нежелательному исходу. Например, противодиабетическое лечение не может быть оценено вполне по стойкости и величине гипоглике-мического эффекта или по снижению частоты дистрофии сетчатки. В первую очередь нужно знать, что происходит со смертностью. Самый сильный гипо-гликемический эффект перечеркивается небольшим увеличением смертно­сти, а искомое снижение холестерина может приводить к увеличению смерт­ности от другой патологии. К сожалению, подмена "конечных" результатов "промежуточными" (так называемыми суррогатными) исходами - снижени­ем гликемии, холестеринемии, артериального давления - весьма распро­странена. Основная причина представления суррогатных исходов вместо клинически важных состоит в том, что последние значительно труднее по­лучить и трудно измерить. Исследователи пишут о том, что удалось изменить в отведенные на исследование сроки, а не о том, что действительно важно для больных.

Часто правильно организованное РКИ не выявляет различий между сравниваемыми методами лечения, и такой отрицательный (с точки зрения авторов исследования) результат может быть очень важен и полезен для практических врачей, поскольку позволит не вводить в свою практику но­вый метод лечения.

Часто правильно организованное РКП не выявляет различий между сравниваемыми методами лечения, и такой результат может быть очень важен для врачей, поскольку позволит не вводить в свою практику новый метод лечения

Оценка качества жизни

Использование только "самых главных" критериев эффективности вме­шательства (снижение смертности, ивалидизации, частоты осложнений и др.) может приводить к противоположным проблемам, хотя и менее серьезным. Иногда лечением можно достигнуть снижения смертности, но такой ценой, что не все пациенты на это согласятся. Так, в онкологии при­менение более агрессивных новых схем химиотерапии сопровождается нередко весьма умеренным увеличением продолжительности жизни (на 1 -4 месяца), между тем данное лечение переносится очень тяжело и за­траты на него велики. Побочные эффекты могут сделать лекарство худшим, чем болезнь. В конце концов, лечение проводится не для того, чтобы полу­чить изменение показателей, даже "главных", а для того, чтобы достичь желаемых пациентом целей.

Существуют специальные приемы измерения того, как медицинские вмешательства влияют на качество жизни пациентов.

Инструменты для оценки качества жизни представляют собой обычно сложные шкалы. Итоговая оценка получается суммированием разнообраз­ных сведений (о настроении, состоянии дыхания, способности принять ван­ну самостоятельно и т. д.). Несмотря на то, что многие шкалы выглядят на первый взгляд очень простыми, их разработка достаточно сложна. Лучше, если исследователи используют стандартизованные и специализирован­ные для изучаемой болезни шкалы.

Наиболее полная оценка влияния лечения на качество жизни получает­ся путем вычисления продолжительности жизни после лечения, скорректи­рованной на ее качество. Предполагается, что есть шкала, на которой нулю соответствует смерть, а единице - здоровая жизнь. Тогда можно год жизни, например, с параплегией, приравнять к шести месяцам здоровой жизни. В результате качество жизни умножается на ее продолжительность, и окон­чательный итог можно выразить одной цифрой в единицах QALY (quality adjusted life years - годы жизни, скорректированные на качество). Этот при­ем применяется все шире, в особенности в том случае, когда нужно еще бо­лее усложнить анализ - ввести в рассмотрение цену вмешательства.

Выбывание пациентов из исследования

"Потеря" пациентов по ходу исследования - распространенный недо­статок исследований. В результате таких потерь конечные цифры успешно­сти лечения могут быть существенно искажены. В статье должны быть при­ведены разнообразные сведения о пациентах, которых удалось отследить до конца, и о пациентах, которые выбыли из исследования. Если результаты у выбывших пациентов отличаются от результатов у отслеженных пациен­тов или если потеряно более 20% пациентов, можно ожидать больших ис­кажений. Для проверки надежности результата есть верный, но грубый ме­тод. Предположим, что все выбывшие пациенты имели неблагоприятный исход (например, умерли). Если пересчет оригинальных авторских данных покажет, тем не менее, преимущество нового метода, то можно поверить, что этот метод действительно лучше. Такой способ проверки называют"сце-нарием худшего исхода".

Часть больных могут отказываться от назначенного лечения или по другим причинам подвергаться необходимому, но не запланированному в испытании на основании рандомизации лечению. Соответственно, возни­кает проблема - в какую группу таких больных относить? Существуют не­сколько основных решений этой проблемы.

Можно пациентов, которые не получили лечения, положенного по ран­домизации, анализировать в зависимости от полученного лечения (as treated). Недостаток этого анализа состоит, в частности, в том, что перехо­дить на "обычное лечение" могут преимущественно пациенты с большей тя­жестью болезни, и чаще это происходит при применении более инвазивного метода лечения. Соответственно, исходы "обычного лечения" могут быть ухудшены, а нового - выглядеть лучше, чем они есть на самом деле. Иногда бывает наоборот: когда инвазивное лечение кажется "необходимым", пациент отказывается от лечения, доставшегося при рандомизации. Например, по­скольку высокодозная химиотерапия в середине 1990-х гг. выглядела как са­мый эффективный способ лечения рака молочной железы, многие пациенты искали пути к ее получению, несмотря на то, что испытания еще не дали убе­дительных результатов. В 1999 г. выяснилось, что у такого лечения - крайне тяжелого для пациенток - нет преимуществ перед другими методами.

Другой вариант решения проблемы - не включать пациентов, прекра­тивших экспериментальное лечение, в контрольную группу, также не вклю­чать пациентов из контрольной группы, перешедших на испытываемое ле­чение, т. е. просто исключить данные случаи из анализа. Данный метод называется анализом в соответствии с выполнением протокола (per protocol). Но он также не безупречен, поскольку, например, побочные эф­фекты могут быть более выражены у более тяжелых больных и их исключе­ние изменит исходы в группе экспериментального лечения. В группе плацебо случаев непереносимости лечения обычно меньше. Следовательно, результат лечения новым методом при таком подходе будет преувеличен.

Наиболее правильный метод анализа при выбывании пациентов - в со­ответствии с назначением по результатам рандомизации (intention to treat analysis, ITT). При таком анализе исходы лечения рассматривают у больных в группах, выделенных при рандомизации, независимо от того, какое лече­ние они фактически получили. Сегодня этот метод анализа является обще­принятым. Главное его достоинство в том, что он моделирует реальную практику. Ведь врач выбирает лечение в настоящий момент, не зная точно, как придется вести больного завтра, но для врача желательно знать, что с точки зрения перспективы больного, независимо от того, сможет ли он регулярно принимать лекарство, выбор на данный момент правилен.

В статье должны быть приведены разнообразные сведения о пациентах, которых удалось отследить до конца, и о пациентах, которые выбыли из исследования

Величина эффекта, его статистическая и клиническая значимость

При анализе публикации следует определить, не представляются ли ав­торами статистически значимые, но малые различия сравниваемых групп как клинически значимые. Статистически значимо то, что действительно существует с высокой вероятностью. Обычно это обозначается как уровень статистической зависимости "р < 0,05", что означает: отсутствие различий сравнимых групп имеет низкую вероятность - меньше 5%. Клинически зна­чимо то, что величиной своего эффекта (например, величиной снижения смертности) убеждает врача в необходимости изменить свою практику в пользу нового образа действий.

Для выражения результата вмешательства, величины эффекта, исполь­зуют несколько показателей. Для их вычисления составляется таблица с данными по шаблону, приведенному в таблице.

Таблица для вычисления относительных показателей эффекта вмешательства

ЛечениеНеблагоприятный исходВсего
НаблюдалсяОтсутствовал
ПрименялосьАВА + В
Не применялосьСDC + D

Способы вычисления относительных показателей эффекта вмеша­тельства:

Риск при проведении лечения = А / (А + В).

Риск при отсутствии лечения = С / (С + D).

Абсолютное снижение риска (absolute risk reduction, ARR) = С / (С + D) -- А / (А + В).

Относительный риск (RR) = [А / (А + В)] / [С / (С + D)].

Различие риска (снижение относительного риска) (RR reduction, RRR) = = 1 - RR.

Число пациентов, подвергаемых лечению на один предотвращенный неблагоприятный исход (ЧПЛП, number needed to treat, NNT) = 1 / ARR.

Величина каждого относительного показателя должна оцениваться не сама по себе, а в связи с ее доверительным интервалом (далее - ДИ). Если ДИ для RR включает единицу или ДИ для ARR включает ноль, это означает, что эффект лечения статистически не значим.

Пример: расчет относительных показателей эффекта вмешательства:

ЛечениеНеблагоприятный исходВсего
НаблюдалсяОтсутствовал
Новый препарат595100
Стандартный препарат1090100

Риск при проведении лечения новым препаратом = 5/100 = 0,05. Риск при проведении лечения стандартным препаратом = 10/100 = 0,10. Абсолютное снижение риска (ARR) = 0,10- 0,05 = 0,05. Относительный риск (RR) = 0,05/0,10 = 0,5.

Различие риска (снижение относительного риска) (RRR) =1-0,5 = 0,5 Число пациентов, подвергаемых лечению на один предотвращенный неблагоприят­ный исход (ЧПЛП или NNT) = 1 /0,05 = 20.

Если разница в исходах лечения статистически не значима, следует обра­тить внимание на величину различий. Если она мала, то не важно, есть или нет статистическая значимость различия. Если же она велика, то следует ждать, когда будут проведены дополнительные исследования, подтверждающие большой эффект, который, возможно, есть лишь следствие случайной ошибки.

Показатели риска и относительного риска дают примерно одинаковую ин­формацию о частоте изучаемого исхода и о соотношении частоты при изучае­мом вмешательстве и в контроле (вмешательстве сравнения). Показатель RR приводят чаще всего, он интуитивно понятен, но надо помнить, что снижение относительного риска в три раза может означать его снижение с 0,3 до 0,1%.

Абсолютное снижение риска лучше всего отражает ту пользу, которую дает метод, и с наименьшими искажениями. Этот показатель иногда называ­ют терапевтической полезностью (therapeutic benefit).

С точки зрения перспективы применения метода лечения удобен показа­тель ЧПЛП. Он переводит величину снижения риска в число больных, кото­рое надо лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход. Это са­мый наглядный показатель, рекомендуемый для использования врачами и при объяснении больным сравнительной эффективности вмешательств. Для методов лечения в клинике, которые принято считать стоящими исполь­зования, этот показатель составляет обычно десятки пациентов (которых не­обходимо лечить, чтобы избежать одного неблагоприятного исхода или осложнения). При сопоставлении исходов применения двух вмешательств ЧПЛП выражается числом пациентов, которое надо лечить, чтобы предотвра­тить один неблагоприятный исход, по сравнению с контрольным (старым) методом лечения. В испытаниях с более легкими больными, более редкими исходами ЧПЛП тем больше, чем реже предотвращаемый исход.

Для многих методов профилактики заболеваний, например питания со сниженным содержанием холестерина для профилактики атеросклероза, ЧПЛП составляет многие сотни людей, питающихся таким образом в течение десятилетий. Именно этим объясняется скептическое отношение врачей к предлагаемым новым методам профилактики атеросклероза, в то время как некоторые группы населения проявляют по отношению к ним энтузиазм.

При какой величине ЧПЛП лечение можно считать целесообразным? Этот порог зависит от многих переменных: опасности осложнений, которые

наступят, если не проводить лечение; стоимости лечения этих осложнений; тяжести и частоты осложнений самого лечения; отношения пациентов к данного вида осложнениям.

Анализ в подгруппах

Нередко результаты клинических испытаний анализируют по отдельно­сти для подгрупп испытуемых, например, отдельно для мужчин и женщин, отдельно для пожилых людей, отдельно для пациентов, имеющих сопутству­ющее заболевание. Если такой анализ показывает, например, что у пожилых мужчин эффект лечения особенно велик, это дает основания для планирова­ния исследований эффективности препарата именно у таких больных.

К сожалению, часто данный анализ применяют после того, как испыта­ние завершено и не выявило ожидаемого эффекта. Тогда в попытке добиться доказательства эффективности вмешательства пытаются разделить пациен­тов на разнообразные подгруппы и посмотреть, нет ли статистически значи­мого эффекта в какой-то из групп. Это типичный пример некорректного об­ращения с экспериментальными данными. Многократно было показано, что таким образом выявляется эффективность вмешательства, которой в дей­ствительности нет, - она связана чаще всего с систематическими ошибками или просто со случайностью. Например, в испытаниях электронных дефи­брилляторов обнаруживалось, что они снижают смертность у пациентов в возрасте до 60 лет и старше 70 лет, что, конечно, очевидный нонсенс. В дру­гом исследовании гипотензивный препарат не снижал смертности у участ­ников исследования. Однако, затем исследователи выделили группы по воз­расту и полу и обнаружили, что препарат снижает смертность у пожилых женщин. Анализ в подгруппах настолько обманчив, что к нему принято от­носиться как к вероятно ошибочному. Сформулированные правила2, одно из которых - принимать во внимание только результаты анализа в подгруппах, которые были запланированы до начала исследования, не гарантируют на­дежности. Правильнее полагать, что если эффект отсутствует у всех участни­ков исследования, то его нет и в отдельных подгруппах.

Как правило, результаты анализа в подгруппах не могут рассматривать­ся как доказательства эффективности (или неэффективности) вмешатель­ства в аналогичной группе, пока это не будет подтверждено в специально организованном исследовании.

Иногда разработчики лекарств специально проводят исследование на малом числе пациентов, чтобы заявить: статистически значимой разницы между признанным эффективным вмешательством и предлагаемым
ими новым вмешательством нет

Объемы групп

Иногда разработчики лекарств специально проводят исследование на малом числе пациентов, чтобы заявить: статистически значимой разницы между признанным эффективным вмешательством и предлагаемым ими новым вмешательством нет. Этот распространенный обман врачи должны уметь распознавать. Проведение исследования с низкой статистической мощностью (неспособностью определить различия из-за малой выборки) гарантирует невыявление различия методов лечения, но не доказывает, что различия не существуют на самом деле. Не исключено, что при включении еще 20 или 200 пациентов статистически незначимая разница в результатах лечения сравниваемыми методами стала бы значимой.

Оценить достаточность числа пациентов в исследовании эквивалент­ности вмешательств можно с помощью многочисленных бесплатных интернет-калькуляторов3. Если в статье указана численность пациентов меньше необходимой, существующий эффект лечения может не обнаружи­ваться. В хорошо спланированном исследовании необходимое число па­циентов, исходя из предполагаемой величины эффекта и заданной вероят­ности ошибок, должно быть рассчитано заранее, использоваться при планировании исследования и быть обосновано в разделе "методы" статьи.

Побочные эффекты и осложнения

Одним из способов исследования методов лечения является изучение побочных эффектов. Иногда побочные эффекты могут быть определены, оценены по тяжести и частоте одновременно с испытанием лечебного эф­фекта. Но не во всех случаях это возможно сделать. Побочные эффекты, свя­занные с основным действием лекарства, возникают часто, и их легко заре­гистрировать. Большинство же побочных эффектов возникают относительно редко, поэтому в РКИ, в которых участвуют в лучшем случае тысячи, а обыч­но - лишь сотни пациентов, выявить события, возникающие с частотой ме­нее 3-5%, затруднительно. Например, в группе вмешательства наблюдается б инфарктов, а в группе сравнения - 3. Это означает большое относительное учащение (в 2 раза!), но количество событий мало, и статистический анализ покажет, что различие не превышает случайно возможного.

Поэтому побочные эффекты изучают и другими, отличными от РКИ, спо­собами. Например, путем проведения исследования "случай - контроль" или в ходе наблюдения за повседневной практикой. Последнее представляет со­бой накопление сообщений врачей о неблагоприятных побочных эффектах в национальных базах данных. Если некоторое событие в ходе применения определенного лекарственного препарата возникает чаще, чем этого можно было ожидать случайно, его анализируют, при необходимости публикуют предупреждения врачам и пациентам, а органы надзора за оборотом лекар­ственных средств принуждают фармацевтические компании размещать на упаковках препарата предупреждения о возможных опасных осложнениях. Создание регистров сообщений о побочных эффектах - трудное занятие, по­скольку осложнения при медицинских вмешательствах связаны, в первую очередь, с ответственностью за них медицинского работника. Не удивитель­но, что медицинские работники не всегда сообщают о возникших осложне­ниях. Как показывают исследования, основанные на учете осложнений, на настоящий момент в США ятрогенные осложнения возникают не реже чем в 2-3% случаев медицинских вмешательств. Даже такая частота позволяет сделать вывод о том, что в США от осложнений, связанных с медицинскими вмешательствами, погибает больше людей, чем в дорожных авариях.

В России сведения о побочных эффектах лекарственной терапии соби­раются в базе данных, ведущейся Росздравнадзором. К сожалению, эта прак­тика находится пока в зачаточном состоянии, и поэтому следует опираться на данные о безопасности из зарубежных источников, прежде всего FDA4.

Большинство побочных эффектов возникают тносительно редко, поэтому выявить их в рамках РКИ, где участвуют, как правило, лишь сотни пациентов, весьма затруднительно
В России сведения о побочных эффектах лекарственной терапии собираются в базе данных, ведущейся Росздравнадзором

Практическая применимость результатов исследования

Для того чтобы решить, стоит ли применять новое вмешательство, вра­чу необходимо:

  • убедиться в том, что метод хорошо описан и его можно воспроизвести
  • оценить, насколько предлагаемые средства доступны (хотя бы в финан­совом отношении)
  • уяснить биологические и клинические основания проведенного иссле­дования
  • понять, соответствуют ли пациенты, включенные в исследование, ре­альным пациентам собственной клинической практики.

Для многих врачей составляет проблему сам принцип переноса "стати­стических данных" на отдельного пациента. Так, например, они предполага­ют, что, если лечение приводит к выздоровлению так же, как плацебо, в 50% случаев, то лечение полезно для 5 пациентов из 10, и в таком же соотноше­нии находится польза от плацебо. Это грубая ошибка. В действительности такие сведения ясно говорят о том, что данное лечение бесполезно, плаце­бо же является бесполезным по определению (если только не считать об­ман пользой).

Повседневная практика отличается от "стерилизованных" условий кли­нического испытания. После испытания лечения на относительно однород­ной совокупности пациентов (что иногда называют "объяснительным испы­танием", т. е. проведенным для измерения лечебного эффекта) стараются провести испытание на группах пациентов, не подобранных в соответствии с жесткими требованиями. То есть создаются менее строгие условия вклю­чения в исследование, имитируется ситуация, наиболее часто встречающа­яся в практике врача. В отличие от объяснительного, данный вид испытания называют прагматическим, подчеркивая, что его результаты лучше отража­ют то, что имеет место в повседневной практике.

Проведение РКИ в продуманных и ясно описанных условиях - залог того, что результаты исследования можно использовать и при изменении обстоятельств, в которых данное исследование проводилось, например в другой стране, другом типе больницы. Общим правилом для решения во­проса о применимости результатов клинического испытания является сле­дующее: только в случае ясного и значительного отличия условий клиниче­ского испытания от условий конкретной врачебной практики следует считать его результаты неприменимыми.

Данные хорошо организованных РКИ существуют пока не для всех при­меняемых в медицине методов лечения. Немало медицинских вмеша­тельств используется на основании "неписаных" правил, таких как: "метод давно применяется", "хорошо себя зарекомендовал" и т. д. Так, во многих странах, в т. ч. в России, лекарства допускаются к применению без доказа­тельств действенности, полученных в РКИ. Применительно к нелекарствен­ным вмешательствам ситуация еще более усугубляется.

По мере осознания порочности укоренившейся практики некоторые страны приступили к ревизии ранее выданных разрешений на лекарствен­ные средства и нелекарственные вмешательства. Так, в Австралии и Италии в 1999-2000 гг. фирмы, представляющие производителей лекарств, должны были в течение короткого времени представить в разрешительные органы сведения, доказывающие эффективность и безопасность их препаратов для перерегистрации в национальных программах финансирования.

Если в существующих базах данных5 врач не может найти статьи, описыва­ющей испытание интересующего его метода лечения на высоком методиче­ском уровне, в первую очередь следует убедиться в том, что таких исследова­ний действительно нет: проверить, правильно ли проводился поиск информации, все ли основные источники информации использовались (MEDLINE, Cochrane Library), правильно ли составлен запрос.

Только убедившись в отсутствии рандомизированных клинических ис­пытаний, следует переходить к методически несовершенным исследовани­ям. Их всегда больше, но они менее убедительны и более однозначны. При чтении таких статей важно помнить о том, что подобными исследованиями обосновывались в свое время виды лечения, оказавшиеся в последующем совершенно неэффективными.

После испытания лечения на относительно однородной совокупности пациентов стараются провести испытание на группах пациентов, не подобранных в соответствии с жесткими требованиями
  1. ^ Среди различных дизайнов (структур) исследования есть исследования без вмешательства (когортные, поперечные) и эксперимен¬тальные (с вмешательством) - подробнее о видах исследований см.: Власов В.В., Реброва О.Ю. Доказательная медицина: формулировка актуального клинического вопроса, иерархия доказательств, источники информации  Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2010. № 1. С. 66-72.
    В случае, если экспериментальные исследования проводятся для оценки эффекта вмешательства, их называют испытаниями (trials). В документах, регламентирующих испытания в целях регистрации лекарств (GCP), используется только термин "исследования", хотя подразумеваются в основном "испытания".
  2. ^ Lagakos S.W. The Challenge of Subgroup Analyses - Reporting without Distorting  N Engl J Med 354; 1667-1669.
  3. ^ Sample  size  calculators:   http://www.dssresearch.com/toolkit/sscalc/size_a2.asp;   http://www.macorr.com/ss_calculator.htm;
    http://department.obg.cuhk.edu.hk/ResearchSupport/Sample_Size_EstPrev.asp и др.
  4. ^ FDA (U.S. Food and Drug Administration) - Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов -
    правительственное агентство, подчиненное Министерству здравоохранения США - www.fda.gov.
  5. ^ Подробнее о поиске информации в англоязычных базах данных, в т. ч. MEDLINE, см.: Власов В.В., Реброва О.Ю. Доказательная медицина: поиск научно обоснованной информации  Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. 2010. № 2. С. 44-51.

План Обама и доказательная медицина

План Обама и доказательная медицина

В связи с экономическим кризисом сейчас много говорят и пишут о плане президента Обамы, уже ставшем «Законом о восстановлении и реинвестировании Америки» и представляющем собой пакет мер по стимулированию американской экономики с целью восстановления конкурентоспособности США.

Немало также разговоров о предусмотренной этим законом реформе здравоохранения США, необходимость в которой вызвана непосильными для экономики страны расходами на медицинскую помощь. В настоящее время США тратит на здравоохранение 16% своего ВВП, то есть больше, чем весь ВВП Российской Федерации, который в 2007 г. составлял 15% от ВВП США.

В то же время около 46 млн жителей США не имеют медицинских страховок. Известно, правда, что примерно 9 млн из них - это лица, имеющие право на государственную медицинскую страховку Medicare, но не пользующиеся ею, еще 9 млн - это проживающие в США иностранцы, а 18 млн не считают необходимым страховаться, так как относятся к возрастной категории от 18 до 34 лет.

Так или иначе США стоят перед дилеммой: как снизить расходы на медицинскую помощь, но при этом сделать ее общедоступной. По мнению Обамы и его сторонников, растущая стоимость здравоохранения грозит подорвать экономику страны так же, как это произошло с автогигантами General Motors и Chrysler, банкротство которых было во многом вызвано снижением прибыли из-за огромной стоимости медицинских страховок для их сотрудников. Программа реформ рассчитана на 10 лет и обойдется в 1 трлн долл., обеспечив всем американцам доступ к медицинскому обслуживанию за счет создания всеобщего государственного страхования с предоставлением возможности выбирать между ним и частным страхованием.

Учитывая конкретные клинические ситуации

Одним из главных направлений этой реформы является программа научных исследований сравнительной эффективности (ИСЭ) в медицине, на которую выделено 1,1 млрд долл.

По определению Института медицины США, неправительственной организации в составе Национальной академии наук США, курирующей этот проект, ИСЭ - это клинические исследования по сравнению положительных и отрицательных сторон различных методов профилактики, диагностики, лечения и обеспечения доступа к медицинской помощи. Целью ИСЭ является содействие потребителям медицинской помощи, клиницистам и организаторам здравоохранения в принятии информированных решений, которые приведут к улучшению качества их работы как на индивидуальном, так и на популяционном уровне. Это содействие будет осуществляться в виде распространения доказательной научной информации, позволяющей выбирать наиболее эффективные вмешательства в каждой конкретной клинической ситуации или при принятии организационных решений по обеспечению медицинской помощью тех или иных групп населения и проведению среди них массовых профилактических мероприятий.

Основной формой предоставления такой доказательной научной информации являются систематические обзоры, то есть аналитические научные работы, синтезирующие результаты включенных в них первичных исследований с использованием статистических методов (метаанализ).

В настоящее время систематические обзоры являются основой для разработки практических клинических рекомендаций, помогающих врачам и больным принимать решение о тактике лечения в определенных клинических условиях. Кроме того, они используются для определения политики в области здравоохранения, допуска к использованию в клинической практике лекарственных препаратов, методов лечения и диагностики, а также выбора оплачиваемых страховыми компаниями медицинских вмешательств. Систематические обзоры помогают врачам быть в курсе современной информации, несмотря на огромное количество медицинских публикаций, которые врач-практик физически не в состоянии «переваривать».

В систематические обзоры могут включаться два вида исследований - рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) и обсервационные исследования. РКИ являются экспериментальными по организации клиническими исследованиями и считаются золотым стандартом при оценке пользы медицинских вмешательств, наиболее объективным средством доказывания в медицине. Обсервационные исследования относятся к исследованиям текущей клинической практики без вмешательства, они проще в организации и при правильном планировании могут дать ценную информацию, требуя значительно меньше времени и затрат по сравнению с РКИ.

Вся описанная выше модель принятия клинических решений на индивидуальном и популяционном уровне является практическим воплощением принципов доказательной медицины и уже давно составляет основу медицинской практики в индустриально-развитых странах.

Выбрать лучшее среди полезного

Что же нового в программе проведения ИСЭ, и с какой целью они будут проводиться? Проблемой внедрения принципов доказательной медицины в странах Запада является то, что далеко не все методы лечения, диагностики и профилактики проверены качественными клиническими исследованиями, а из тех, что проверены, не все сопоставлены по эффективности с другими вмешательствами, применяемыми при одних и тех же состояниях.

Отчасти это связано с тем, что до настоящего времени предпочтение отдавалось сложным по дизайну и длительным по времени проведения РКИ, которые в их стандартном формате являются плацебоконтролируемыми, то есть в них эффективность вмешательства сравнивается с плацебо, а не с другими методами лечения или предупреждения изучаемого состояния. Другими словами, такие исследования отвечают на вопрос: «Работает ли это?»

ИСЭ - это те же самые РКИ и обсервационные исследования, но они призваны отвечать на вопрос: «Что работает лучше?»

Являются ли ИСЭ новым видом исследования? Конечно же нет. Таких исследований довольно много, и чтобы убедиться в этом, достаточно заглянуть в международную электронную Кокрановскую библиотеку. Здесь можно найти множество систематических обзоров сравнительных исследований, в которых сопоставляется эффективность различных вмешательств в тех или иных клинических ситуациях.

Показательным примером возможного эффекта ИСЭ может быть экономический потенциал сравнительных исследований, показавших, что у большинства больных ИБС аортокоронарное шунтирование и коронарная ангиопластика не имеют преимуществ перед современной медикаментозной терапией в плане выживаемости и риска повторных инфарктов. Если учесть, что в США ежегодно проводится около 500 тыс. операций АКШ и около 1 млн процедур коронарной ангиопластики, то применение только этих знаний может дать экономию в десятки миллиардов долларов.

Но всё же таких исследований еще далеко не достаточно, и американская программа ИСЭ направлена на резкое увеличение количества подобных доказательных научных фактов, способных обеспечить врачей, пациентов и организаторов здравоохранения надежными ориентирами при выборе медицинских вмешательств.

Основные направления

Достигнуть этих результатов планируется несколькими путями. Во-первых, реформой здравоохранения запланирована полная компьютеризация здравоохранения США и усовершенствование информационных технологий с созданием электронных баз данных всей медицинской информации. Помимо задачи усовершенствования управления, введения электронного документооборота, электронных историй болезни, системы поддержки принятия решений и снижения административных издержек компьютерная сеть здравоохранения США призвана стать инфраструктурой для обсервационных ИСЭ, огромным ресурсом данных для их проведения. Это позволит в относительно короткие сроки существенно увеличить количество этих исследований.

Во-вторых, будет оптимизирована методология ИСЭ, в частности путем более широкого применения Байесовского (Bayesian) метода статистического анализа, позволяющего при количественной оценке результатов исследований соединять их с уже имеющимися данными.

В-третьих, будет проводиться больше так называемых прагматичных (практических) клинических испытаний, т.е. исследований по изучению сравнительной эффективности (в отличие от действенности в РКИ) вмешательств в реальной клинической практике.

Кроме того, планируется проводить больше исследований по сравнению медикаментозной терапии с методами коррекции образа жизни, которые могут быть значительно эффективнее и дешевле. Например, одним из ИСЭ было доказано, что у лиц без диабета, имеющих повышенный уровень глюкозы в плазме и нарушенную толерантность к глюкозе, коррекция образа жизни через 2,8 года наблюдения почти вдвое эффективнее предупреждала развитие сахарного диабета, чем антидиабетический препарат метформин.

Сто приоритетных тем ИСЭ определены путем общенационального обсуждения и размещены на интернет-сайте Института медицины США (www.iom.edu/cerpriorities).

Таким образом, мы являемся свидетелями того, как система здравоохранения самого богатого в мире государства, уже базирующаяся на доказательной медицине, планирует усовершенствовать, укрепить и расширить этот фундамент медицинской практики. Конечной целью упрочения этого фундамента является предоставление населению медицинских услуг более высокого качества с одновременным снижением затрат.

Выбор или жребий?

Обсуждение американской реформы не имело бы большого смысла, если бы оно не было очередным поводом для сравнения с происходящим в нашей стране. Начать можно с риторического вопроса: что лучше - 15% незастрахованного населения, из которых больше половины просто не считает нужным страховаться, или 100%-ный охват квазистрахованием, которое не дает никаких гарантий получения качественной медицинской помощи, особенно при необходимости дорогостоящих методов лечения?

Казалось бы, наше здравоохранение, хронически находящееся в условиях выраженного дефицита ресурсов, должно быть больше американского заинтересовано в мерах по повышению экономической эффективности их использования, в том числе путем широкого применения принципов доказательной медицины.

Но что же мы видим? Кратковременный всплеск внимания со стороны государства к этой области знаний в конце 90-х годов закончился возвратом к чисто административному способу управления, при котором здравоохранение и наука не имеют между собой ничего общего.

Свидетельства этого видны на каждом шагу. Это, например, стандарты медицинской помощи Минздравсоцразвития России, которые просто отражают текущую практику, включая всё, что теоретически можно было бы применять при тех или иных состояниях.

Это программа дополнительной диспансеризации работающих граждан, которая как метод популяционного профилактического вмешательства не имеет никакого научного обоснования и в целом и в отношении большинства включенных в нее методов обследования.
 
 Это инвестиции в 1,29 млрд руб. в выпуск Роснанотехом оборудования для плазмафереза, польза от которого доказана всего при нескольких очень редких заболеваниях. Данная сумма вдвое больше средств, выделенных на всю амбулаторную помощь пенсионерам в 2007 г. и в полтора раза больше направленных в 2009 г. на формирование здорового образа жизни и сокращение потребления алкоголя и табака.

Это не имеющий ничего общего с научным подходом принцип определения видов «высокотехнологичной помощи», значительная часть которых не имеет доказательств какой-либо пользы от их применения, но требует крупных бюджетных затрат.

Это программа создания заведомо неэффективных и не имеющих научного и экономического обоснования «центров здоровья».

Досадно также видеть, как Россия обеспечивает процветание зарубежных фармацевтических компаний, производящих бесполезные лекарства, для которых наша страна стала практически единственным рынком сбыта. Ряд препаратов с недоказанной эффективностью, не нашедших применения или даже запрещенных в развитых странах, даже внесен в действующий в России Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. По данным Российского центра профилактической медицины, двумя главными средствами, которые наши врачи назначают кардиологическим больным, также являются препараты с недоказанной эффективностью, в то время как два препарата статинов, реально снижающих смертность от атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний на 25%-30%, в этом рейтинге оказались на 43-м и 85-м местах.

Это только отдельные примеры потерь огромных средств в результате полного игнорирования доказательной медицины, позволяющей сделать здравоохранение более эффективным, но менее затратным за счет умения отличать полезное от бесполезного.

Почему же эти знания и умения нужны богатой и процветающей, несмотря на кризис, Америке и совершенно не востребованы в далекой от благополучия и стабильности России? Видимо, мы еще не поняли, что умение делать правильный выбор - это и есть путь к процветанию и стабильности.

Валерий АКСЁНОВ, кандидат медицинских наук. Оренбург.

Аргументы за и против доказательной психиатрии

Аргументы за и против доказательной психиатрии

Редакционная статья

S.N. Ghaemi
Acta Psychiatrica Scandinavica, 2009, Volume 119, Issue 4, Pages 249–251

Перевод Н.А. Зорина

Доказательная медицина (Evidence–Based Medicine, EBM) в психиатрии находится под огнем критики: или от имени биологического метода (в противоположность клиническому или статистическому методам) [1, 2], или как постмодернистская манипуляция фармацевтической промышленности [3], или как игнорирование человечности [4], или как отражение замаскированного постоянства господства [5]. Защитники EBM имеют тенденцию несколько сухо, ссылаться на преимущества объективного измерения [6]. Редко статьи представляют собой и защиту и критические анализы EBM одновременно [7]. Я думаю, что и нападения, и защита EBM, были ошибочны.

Медицина Галена против медицины Гиппократа

Ключевое обоснование для существования EBM, по моему мнению, является историческим: мы нуждаемся в клиническом наблюдении со статистической оценкой потому, что иначе мы слабо продвигаемся к практической медицине: на протяжении длительного времени мы верим в ложные теории, и мы совершаем ложные наблюдения. Позвольте мне защитить эти тезисы.

Существуют и всегда были два основных положения медицины. Одно из них – галеновское (Galenic): есть теория, и она верна. Для наших целей содержание таких теорий не имеет значения (это может быть юмор, или нейромедиаторы серотонин и допамин [8], или электрошок [9], или даже психоанализ): очевидно лишь то, что едва ли не любая научная теория (особенно в медицине) абсолютно правильна [10]. Ошибка находится не столько в содержании, сколько в методе такого мышления: оно сфокусировано на теории, а не на действительности; на верованиях, а не на фактах; на понятиях, а не на клинических наблюдениях.

Существует, и всегда был, второй подход, намного более скромный и простой – идея о том, что клиническое наблюдение, прежде всего, должно предшествовать любой теории; то, что теориями нужно пожертвовать ради наблюдений, но не наоборот; что клинические факты являются более важными, чем какая либо теория; и что лечение должно также быть основано на наблюдениях, а не на идеях. Этот второй подход был сначала ясно провозглашен Гиппократом и его школой в пятом столетии до н.э., но Гален уничтожил гиппократовскую медицину (требуя ее мантии), и она дремала до тех пор, пока не была восстановлена 1000 лет спустя, в эпоху Ренессанса [11, 12].

С пятого столетия нашей эры до прошлого столетия медициной управляла теория Галена о четырех гуморах. Ее суть заключалась в том, что лечение болезни восстанавливало прежний баланс жидкостей; выпускание их через кровопускание было самой распространенной процедурой, часто усиливаемой другими средствами освобождения жидкостей организма (например, слабительными средствами). В течение 14 столетий врачи подписывались на эту поразительную биологическую теорию болезни: мы обескровливали наших больных, пока у них не останавливалось кровоснабжение; мы вызывали у них рвоту, провоцировали дефекацию и заставляли мочиться; мы чередовали чрезвычайно горячие души с чрезвычайно холодными – все во имя нормализации тех самых жидкостей [13]. Однако, все это, как оказалось, было ложным.

Систематическая ошибка за счет вмешивающихся факторов

Как мы могли столь долго ошибаться? Возможно основная проблема – систематическая ошибка за счет вмешивающихся факторов [14]. Позади этой угрожающей статистической фразы лежит глубокая и очень фундаментальная клиническая проблема: мы, клиницисты, не должны верить собственным глазам. Смещение за счет вмешивающихся факторов означает, что в ходе вашего клинического опыта есть много других факторов, о которых вы не знаете, и которые могут воздействовать на объект вашего наблюдения. Таким образом, может казаться, что нечто имеет место, когда это не так; что некое вмешательство улучшает дело, когда это не так. И эти вмешивающиеся факторы не преходящи, а присутствуют большую часть времени. Вероятно, что теперь большинство клиницистов приняло бы этот фундаментальный факт, но важно делать как клинические, так и научные выводы.

С клинической точки зрения, реальность существования ошибки из–за вмешивающихся факторов показывает нам, как важно иметь гиппократовское смирение, в противоположность галеновскому высокомерию (Гален сказал однажды: «Мое лечение терпит неудачу только в неизлечимых случаях») – признание того, что мы могли бы ошибаться, действительно же мы часто ошибаемся, даже будучи высококвалифицированными клиницистами [11]. В течение 14 столетий все считали, что Гален был прав; конец методам лечения по Галену пришел в 19–м столетии с появлением EBM – «числовой метод» Pierre Louis, который вместо того, чтобы полагаться на  единичные случаи или клинический опыт, показал приблизительно на 70 больных, что при пневмонии кровопускание ускоряло их кончину, а не излечивало болезнь [13].

Источником важнейших медицинских рекомендаций стала статистика, EBM, а не изящное исследование единичного случая, не блестящая репутация какого-либо человека (будь то Фрейд или Крепелин, или даже наши самые видные профессора сегодня), и не десятилетия клинического опыта. Истинность теории – преходяща. Не только Гален устарел, но и очень претенциозная катехоламиновая теория депрессии; большая часть нынешней утонченной нейробиологии к концу десятилетия уйдет в небытие. Клиническое наблюдение и исследование, в отличие от этого, более устойчивы: в сегодняшней Большой депрессии можно узреть ту же самую описанную Гиппократом меланхолию; та же самая мания, которую Arateus  Каппадокийский объяснил во втором столетии нашей эры, видна в сегодняшней мании [конечно, социальные и культурные факторы играют роль, и эти представления, согласно мнению социальных толкователей, в зависимости от эпохи несколько меняются [15]]. Клинические исследования – твердое основание медицины; биологическая теория –  необходимая, но изменяющаяся суперструктура. Если эти отношения полностью изменены, то берет верх простое предположение, а более твердое основание науки утрачивается.

С научной точки зрения, ошибка из–за вмешивающихся факторов заставляет прийти к заключению, что любое наблюдение, даже повторное и самое детальное, довольно часто может быть неправильным; таким образом, убедительные клинические суждения могут быть сделаны только после устранения вмешивающихся факторов [14, 16]. Рандомизация, разработанная биологом Ronald Fisher в 1920–х [17], является самым эффективным способом устранить эту ошибку.Заместительная гормональная терапия была лечением для всех видов женских болезней: десятилетия опыта с миллионами пациентов, огромных наблюдательных исследований с тысячами участников и почти единодушным согласием экспертов все свелись к нулю, когда рандомизированные исследования доказали тщетность веры в это вмешательство, не говоря уже о ее канцерогенном вреде [18].

Если мы принимаем то, что клиническое наблюдение (а не теория) – ядро медицины, и что ошибка из–за вмешивающихся факторов сокрушает его, и что рандомизация – лучшее решение, то мы приняли EBM. Это – суть EBM, и для обоснования степени доказательств рандомизированные данные более ценны, чем данные наблюдений [7]. Это новые методы (первое рандомизированное клиническое исследование, РКИ, в медицине было сделано в 1948 со стрептомицином, под руководством A. Bradford Hill), и основные рекомендации по вмешательствам за прошедшие 50 лет невообразимы без EBM, и РКИ в частности. Действительно, возможно самый большой прогресс здравоохранения нашей эры – установление связи рака с курением сигарет (под руководством Hill) – было как источником, так и последствием применения методов EBM (хотя нет, интересно, что посредством РКИ, но тщательностью исполнения высококачественного статистического анализа клинических наблюдений, то есть эпидемиологии).

Оксфорд Кокрана и Рим Галена

Я думаю, существует право критиковать EBM, но не с позиций медицинского традиционализма [2], не постмодернистской истории [3]. Ни один из них не достигает главного принципа EBM: реальности ошибки из-за вмешивающихся факторов. Главная проблема с EBM, по моему мнению, состоит в том, что ее продукт производится в промышленных масштабах и доводится до совершенства в башне слоновой кости, что возвращает нас к высокомерию  Галена. Кокрановское Сотрудничество – возможно, самое большое проявление того, что можно было бы назвать башней слоновой кости EBM – идея о том, что если нет двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых данных, значит нет никаких «доказательств» вообще [7]. Концепция ДМ об уровнях доказательности полезна, и Кокрановское сотрудничество заслуживает кредита на ее поддержку; фетишизация же РКИ вредна, ибо приводит к утверждению, что оно само всегда является доказательством; действительно суть EBM - в том, чтобы дать нам метод взвешивания доказательств. Даже полученное в условиях нерандомизированного КИ доказательство может быть правильным и полезным в отсутствие рандомизированных данных или при определенных ограничениях; например, связь между сигаретами и курением полностью основана на таких «нерандомизированных» доказательствах, но с серьезным, осторожным статистическим анализом, оценивающим вмешивающиеся факторы.

Если Кокрановское Сотрудничество устанавливает стандарты, то мы должны избегать применения пенициллина, и не возражать против курения. Такая EBM–башня слоновой кости являет собой рафинированный позитивизм, который отражает слабость понимания природы доказательств (и науки) [7]. По моему собственному опыту весьма обычно слышать, что академические лидеры (и рецензенты журналов) осуждают важные наблюдательные данные так, как будто это простые и потому бесполезные «обзоры диаграмм». Этот вид фетишизации РКИ отражает недоразумение науки. Мы нуждаемся во взвешенной критике EBM, чтобы не разрушить, а скорее улучшить ее, так как в противном случае она может быть неправильно понята и даже стать предметом злоупотребления.

Иначе, как точно выразился Alvan Feinstein, мы только заменим тиранию галеновского Рима тиранией кокрановского Оксфорда [19].

Выводы

Словом, те, кто думает, что EBM непригодна для психиатрии, должен помнить о последствиях, примеры которых дает нам история медицины. Без применения научных принципов к клиническим исследованиям у нас будет только мнение, постмодернистский мир релятивиста, где все – идеология. Без научных, клинических исследований на основе фактических данных в гиппократовской традиции, осторожного внимания к клиническому наблюдению – и его статистических коррелятах, найденных для борьбы с ошибками за счет вмешивающихся факторов, психиатрия, и вся медицина, были бы всего лишь простой тенью того, что они есть, и бледным отражением того, чем они могли бы стать. С другой стороны, промышленные масштабы мета- анализов из ограниченной базы данных РКИ только доведут нас до того, что мы пропустим или извратим многие важные факты. Медицинский  традиционализм и постмодернистский релятивизм – не решения, но и EBM–башня из слоновой кости – тоже. Нашей целью должно быть возрождение гиппократовского наследия о научном звучании клинического наблюдения, которое находится над и вне биологической теории, постмодернистского критического анализа и индустриальной обработки числовой информации (выделено мною. Н.З.).

References

1. Fink M, Taylor MA. The medical evidence-based model for psychiatric syndromes: return to a
classical paradigm. Acta Psychiatr Scand 2008;117:81–84. Links
2. Levine R, Fink M. The case against evidence-based principles in psychiatry. Med Hypotheses
2006;67:401–410. Links
3. Healy D. The creation of psychopharmacology. Cambridge, MA: Harvard University Press, 2002.
4. Bolwig TG. Psychiatry and the humanities. Acta Psychiatr Scand 2006;114:381–383. Links
5. Stahl SM. Antipsychotic polypharmacy: evidence based or eminence based? Acta Psychiatr Scand
2002;106:321–322. Links
6. Mainz J. Quality measurement can improve the quality of care – when supervised by health
professionals. Acta Psychiatr Scand 2008;117:321–322. Links
7. Soldani F, Ghaemi SN, Baldessarini R. Research methods in psychiatric treatment studies. Critique
and proposals. Acta Psychiatr Scand 2005;112:1–3. Links
8. Stahl SM. Essential psychopharmacology. Cambridge UK: Cambridge University Press, 2005.
9. Fink M, Taylor MA. Electroconvulsive therapy: evidence and challenges. JAMA 2007;298:330–332.
Links
10. Ghaemi SN. The concepts of psychiatry. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press, 2003.
11. Ghaemi SN. Toward a Hippocratic psychopharmacology. Can J Psychiatry 2008;53:189–196.
Links
12. Mchugh PR. Hippocrates a la mode. Nat Med 1996;2:507–509. Links
13. Porter R. The greatest benefit to mankind: a medical history of humanity. New York: Norton, 1997.
14. Miettinen O, Cook E. Confounding: essence and detection. Am J Epidemiol 1981;114:593–603.
Links
15. Foucault M. The birth of the clinic. New York: Vintage, 1994.
16. Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven, 1998.
17. Stigler S. The history of statistics: the measurement of uncertainty before 1900. Cambridge, MA:
Harvard University Press, 1986.
18. Prentice RL, Langer RD, Stefanick ML et al. Combined analysis of Women's Health Initiative
observational and clinical trial data on postmenopausal hormone treatment and cardiovascular disease.
Am J Epidemiol 2006;163:589–599. Links
19. Feinstein AR, Horwitz RI. Problems in the "evidence" of "evidence-based medicine". Am J Med
1997;103:529–535. Links

«В одну телегу впрячь не можно коня и трепетную лань»

«В одну телегу впрячь не можно коня и трепетную лань»

(Ответ на статью S.N. Ghaemi «Аргументы за и против доказательной психиатрии»
[S.N. Ghaemi. The case for, and against, evidence-based psychiatry. Acta Psychiatr Scand. 2009 Apr;119(4):249-51])])

Зорин Н.А.1

Столь выраженного и столь открытого неприятия значительным числом врачей нового направления - доказательной медицины (ДМ) - в истории медицины классической, пожалуй, еще не было. Фундаментальные науки и основанные на ней инструментальные методы диагностики и вмешательств она вобрала в себя достаточно легко и даже охотно.
В этом смысле ДМ можно смело назвать медициной пост-классической. Что же произошло? Почему ДМ вызывает аффективно заряженные дискуссии? Она покусилась на святое - клинический метод.

Позвольте мне защитить следующие тезисы:

  • Я полагаю невозможным гармонично объединить или примирить ДМ и гиппократовскую практику.
  • Я также считаю, что вред, который ДМ способна нанести классической медицине, куда менее очевиден, чем вред, который уже наносят науке вообще, и медицине в частности, претензии клиницизма на научность.

S.N. Ghaemi не выступает против ДМ. Он лишь призывает нас не делать из нее идола, но при этом первенство, несмотря на отмеченные им недостатки, он все-таки оставляет за клиническим наблюдением. Если в начале статьи он говорит нам: «Я думаю, что и нападения и защита ДМ, были ошибочны»2, то, подводя итог, он патетически восклицает: «Нашей целью должно быть возрождение гиппократовского наследия о научном звучании клинического наблюдения, которое находится над и вне биологической теории, постмодернистского критического анализа, и индустриальной обработки числовой информации» (выделено мною НЗ). Как говорят в России: «Начал за здравие, а кончил за упокой».

«Мы нуждаемся во взвешенной критике ДМ - продолжает автор - не для того, чтобы разрушить, а скорее, чтобы улучшить ее, так как в противном случае она может быть неправильно понята, и даже стать предметом злоупотреблений».

Что касается злоупотреблений, то было бы странным, если бы их не было - они уже есть. Терминология ДМ давно стала для многих инструментом наукообразных и, в первую очередь, маркетинговых манипуляций. Но мы же не отказываемся от денег оттого, что существуют фальшивомонетчики.

А возможность неправильного понимания? Согласно законам Мерфи, если что-то может быть неправильно понято, то оно непременно будет понято неправильно, и это подтверждает нам сам проф. S. N. Ghaemi. Дело в том, что ДМ никогда не провозглашала того, что ей приписывается в статье, где она выставлена как потенциальная Оксфордская тирания3. В этом смысле автор ломится в открытую дверь. Попытки объединить гиппократовскую клиническую практику и ДМ, «чтобы улучшить ее», едва ли ни с самого момента возникновения ДМ пытались сами творцы и апологеты ДМ: «Доказательная медицина – не медицина "поваренной книги". Поскольку она требует восходящего подхода, который объединяет лучшее внешнее обоснованное доказательство с индивидуальным клиническим профессионализмом и выбором пациента <……..> Внешнее обоснованное доказательство может осведомлять клинициста, но никогда не может заменить индивидуальный клинический профессионализм, и именно этот профессионализм необходим в решении вопроса о том, применимо ли внешнее доказательство к индивидуальному пациенту, и если да, то как оно должно включаться в клиническое решение» [3].

На мой взгляд, подобные определения ДМ только размывают границу отличий ДМ от медицины классической (в том числе и научной, опирающейся на фундаментальные исследования). Я не отношусь к сторонникам соединения этих двух форм медицины, точнее я считаю его невозможным. Клиническая практика и доказательная медицина – две принципиально различные медицинские стратегии.

Но сначала о клиническом методе.

Против клинического наукообразия

Автор пишет: «Существует, и всегда был, второй подход, намного более скромный и простой – идея о том, что клиническое наблюдение, прежде всего, должно предшествовать любой теории, то, что теориями нужно пожертвовать ради наблюдений, но не наоборот, что клинические факты являются более важными, чем какая-либо теория и что лечение должно также быть основано на наблюдениях, а не на идеях».

Идея столь же живучая, сколь древняя, и так же некритически воспринимается медицинским сообществом, как и теория гуморального равновесия Галена. Поистине, человеческая ментальность меняется со скоростью геологических  процессов…. О том, что наблюдения без теории «чисты», а теории только заслоняют «природную чистоту» проявлений болезни, после Гиппократа писали и медики XVII - XVIII веков («Все теории всегда замолкают или исчезают у постели больного», Corvisar, 1808 г [Цит. по 8]), и российские справочники по психиатрии, и объявившие себя «атеоретическими» классификации болезней DSM (III) и МКБ.

Как можно видеть, декларируемая «беспристрастность» превращает болезнь в кантовскую das Ding an sich, («вещь в себе»), существующую независимо от нашего сознания. Между тем большинство болезней в нынешнем виде существуют не иначе, как теоретические конвенции.

Надо специально отметить, что если наиболее одаренные психиатры ратуют за «атеоретичность» в силу охваченности идеями феноменологической школы (Гуссерль, Бретнатано и др.), другие – из идеологических соображений, где, как я думаю, «беспристрастность», якобы фиксирующая «природную чистоту фактов», избавляла их от моральной ответственности при постановке «непопулярных» диагнозов (А.В. Снежневский), то для подавляющего большинства врачей оно возникло из самого факта неприятия теоретического мышления. Можно сказать, что антагонизм теоретического мышления и практической смекалки архетипичен для человеческого мышления вообще. Правда, ранее я наивно полагал, что пристрастие к теориям приравнивается к безделью и противопоставляется добродетелям ремесленной клинической практики только в такой исторически крестьянской стране, как Россия.

Однако, независимо от мотивов провозглашения добродетелей «беспристрастного наблюдения», зададимся еще раз вопросом: возможно ли оно в принципе? Вопрос этот давно решен в философии (которую врачи не жалуют). В моих  прежних статьях [5] я уже приводил аргументы и примеры принципиальной невозможности беспристрастного наблюдения. Поскольку прежде чем наблюдать, исследователь должен решить, что именно он будет наблюдать (философский тезис о теоретической «нагруженности» опыта). Австрийский методолог науки, Сэр Карл Поппер наглядно иллюстрировал это прямо на лекции (а автор настоящей статьи это неоднократно повторял со своими студентами), предлагая им взять карандаши, наблюдать и записывать. Тотчас же из аудитории обязательно раздавался вопрос: «А что именно надо наблюдать?»….

Еще один знаменитый методолог науки Имре Лакатос [6], говоря о психологии наблюдения и критикуя то, что К. Поппер называл натуралистической концепцией наблюдения, писал: «Для всех школ классического джастификационизма характерна особая психотерапия, посредством которой они приуготовляют сознание к восприятию блаженства доказанной истины через мистическое соприкосновение. Так, для классических эмпиристов правильное сознание есть tabula rasa, лишенная всякого первичного содержания, свободная от любых теоретических предрассудков… <…..>…причина в том, что нет и не может быть ощущений, не нагруженных ожиданиями, и, следовательно, нет никакой естественной (то есть психологической) демаркации между предложениями наблюдения и теоретическими предложениями (у И. Лакатоса здесь идет ссылка на Н. Бора). И еще: «Именно психология определяет, что такое «правильное», «нормальное», «здоровое», «неискаженное», «точное» или «научно значимое» состояние чувств – или даже состояние души как таковой – при котором возможно истинное наблюдение <…>. Например, Аристотель и стоики под правильным сознанием понимали сознание человека, здорового с медицинской точки зрения».

В России мне уже приходилось писать по этому поводу, что особенно странно слышать о каком-то «непредвзятом» или «объективном» наблюдении» от людей, по долгу службы ежедневно сталкивающихся именно с обманами восприятия той самой действительности, которую они числят объективной почему-то только в своем собственном восприятии, не говоря уже о том, что именно в их среде следует ожидать накопления лиц, имеющих склонность воспринимать реальность особым образом…. [5].
Клинический метод конечно вне (beyond), но никак не над (above) биологическими теориями. Тем более что теории в медицине, и в психиатрии особенно, бывают не только биологическими. Медицинская практика (где цветет клинический метод) – вообще не наука, а ремесло, местами уже переросшее в управляемое рынком промышленное производство, которое науки снабжают технологиями. В ДМ применяется одна из таких технологий (основанная на математике и логике), кстати, совершенно не специфичная для медицины, так как позволяет взвешивать доказательства о влиянии любых форм вмешательств (пропаганды, молитвы и т.п.) [2]. К сожалению, в собственно клиническом наблюдении нет ничего научного. Это – форма донаучного знания, пригодного только для постановки гипотез. Наука начинается там, где появляется теория [5]4. Впрочем, S.N. Ghaemi сам невольно противопоставляет науку и клинику: но важно делать как клинические, так и научные выводы (выделено мною, НЗ). Медицина переполнена гиппократовскими ремесленниками, считающими, что они занимаются наукой. Апологеты рутинного клиницизма обычно заканчивают отрицанием математики, как научного инструмента: «…Критики называют доказательную медицину "все более модным направлением, исходящим от молодых, самоуверенных и крайне многочисленных медиков, стремящихся принизить работу опытных клиницистов путем сочетания эпидемиологического жаргона и манипуляций статистическими методами" [4]. А многие чисто клинические статьи по-прежнему имеют «средневековый» вид, т.е. классификация газоиспускания, которое «….. неофициально подразделяется на несколько типов соответственно наиболее характерным его  проявлениям: «Шипучее», «Фукающее», «Пулеметное», «Взрывное».<….> Запах не является характерным признаком»…. [7].

Подтверждение объективности и непредвзятости клинического метода автор находит в сходстве древних и нынешних клинических наблюдений: «Клиническое наблюдение и исследование, в отличие от этого, более устойчивы: в  сегодняшней Большой депрессии можно узреть ту же самую, описанную Гиппократом меланхолию; та же самая мания, которую Аратеус Каппадокийский объяснил во втором столетии нашей эры, видна в сегодняшней мании (конечно, социальные и культурные факторы играют роль, и эти представления, согласно мнению социальных толкователей, в зависимости от эпохи несколько меняются)». Это типичный пример доказательства Idem per Idem. «Почему мы так долго заблуждались?» - вопрошает автор по поводу теории гуморов Галена. Да потому, что это не вера в неправильную  теорию, а именно непредвзятое клиническое наблюдение бесконечно «подтверждало» и, тем самым, воспроизводило одни и те же догмы изначально предвзятого, но неосознаваемого видения мира через призму первородной теории равновесия гуморов. Пока оно не сменилось новой догмой внезапно «прозревших» клиницистов. До сих пор клиницисты «видят» то, что видели их предшественники, так как они читают те же книги, которые задают им ожидания, и учатся друг у друга, и после этого они «подкрепляют» усвоенное, якобы «отказавшись от теоретических измышлений» все «новыми» и «новыми» наблюдениями. Именно поэтому так похожи болезни гиппократовской и  нынешней эпох! Когда же дело доходит до очевидного абсурда, и дальше обманывать чувства становиться невозможным,
начинаются разговоры о «патоморфозе», который, дескать, радикально изменил «классические» формы болезней. Коррективы, которые вносит социальная жизнь в видение феномена, порой сводятся лишь к замене их названий на более «современные». Так, «вселившийся в больного дьявол» эпохи средневековья уступил место своему эвфемизму, «эндогенному процессу» (так в России до сих пор называют шизофренический процесс, подчеркивая его генетическое происхождение). Неизвестно еще что хуже, вселившийся в больного Дьявол или вселившийся в него «эндогенный процесс», так как последний, к сожалению, уже нельзя изгнать….

Медицинская практика всегда была и остается чрезвычайно мифологизированной. Она пронизана обоюдными, культурно-заданными ожиданиями врача и пациента, различного рода верованиями (во «Всемогущество медицинской науки», в особую «объективную клиническую реальность» [5] или в «народную медицину», «забытое и вновь обретенное знание», в «свой метод» и пр. и пр.). Более того, значительная часть медицины вообще и коммерческой медицинской практики в особенности, это целенаправленное создание мифов о действии вмешательства, ориентированное прежде всего на то, чтобы больной остался доволен лечением; это культивирование психологии в отношениях врач-больной. Порой это – «создание нового видения проблемы» и больным и, заодно, врачом.

— Ну, вылечил тебя твой психоаналитик от энуреза?
— Нет, энурез остался, но я научился им гордиться!

В отличие от классической клинической медицины, ДМ – демифологизирующая практика5. ДМ – это развенчание мифов о действии вмешательства, это максимально возможное «устранение» психологии из процедуры проведения клинических испытаний и из оценки результатов вмешательств путем «ослепления» и больного, и врача, и даже статистика, обрабатывающего материал («слепой» контроль, «слепая» рандомизация и пр.). Слово «устранение» стоит в кавычках, так как в строгом смысле устранить ее совсем – невозможно; это – перевод «психологии предвзятости» (например, предвзятого наблюдения или предвзятого отбора в группы сравнения) в «психологию случайных ошибок», поддающихся статистической оценке. С точки зрения ДМ, успешно лечить - это сделать так, чтобы объективно исчезли те или иные симптомы болезни, а не добиваться того, чтобы больной остался доволен. «Бездушная дисциплина!» – аргумент врачей вообще и психотерапевтов в особенности в споре о приятии/неприятии ДМ. Этой «бездушной» дисциплине  действительно неинтересно мнение больного, как это не странно слышать.

Я далек от мысли предлагать отбросить клинический метод и полностью разделяю мнение классиков российской клинической медицины о том, что если больному после разговора с врачом не стало легче – это плохой врач. Однако все это имеет мало отношения к науке о болезнях.

Клиницистам давно надо перестать претендовать на лидерство в научной медицине и прекратить направлять фундаменталистов. Ученые, направляемые (а я сказал бы – вводимые в заблуждение) клиницистами, например,  постоянно путают классификации с Природой и тем самым «ставят телегу впереди лошади». До сих пор, например,  ученые ищут генетические причины психических болезней, e.g [1] у больных, отобранных для генетического анализа по ICD-10 или DSM-III – классификациям, из которых то и дело исчезают целые группы психических расстройств….

«Главная проблема с ДМ, по моему мнению, состоит в том, что ее продукт проводится в промышленных масштабах, и доводится до совершенства в башне слоновой кости, что возвращает нас к высокомерию Галена». Я не вижу  никакой проблемы с ДМ. По аналогии с биологией можно сказать, что ДМ, прежде всего, это стратегия выживания вида, а клиническая практика – стратегия выживания индивида. Болезни, с точки зрения биологии, являются всего лишь формами приспособления к условиям постоянно меняющейся среды путем отсева непригодных (смерть) или сохранения ущербных (серповидно-клеточная анемия) особей, что и обеспечивает не только выживание, но и приспособительное совершенствование человека как ВИДА. Биологии «наплевать» на погибших в этой борьбе или инвалидизированных индивидуумов. Она «озабочена» ВИДОМ Человека в целом.

Точно так же «непопулярным мерам» государственной политики, иногда ущемляющей права и свободы и даже жизнь отдельных граждан, противостоит институт правозащитников, занятых решением проблем единичного человека (case), и этим достигается равновесие, относительная гармония.

Эти две стратегии невозможно примирить или объединить. Такова апория! Кроме того, они не вытекают одна из другой и не образуют иерархии. Они всегда параллельны и взаимодополнительны, и надо лишь отдавать себе отчет в их предназначении и заботиться о том, чтобы одна из идеологических соображений не уничтожила другую.

ДМ несовершенна? Да! Но и демократия, как известно, всего лишь самое лучшее из существующих несовершенств.

Отличия классической медицины от ДM

Классическая медицинаДоказательная медицина
• Мифологизация • Демифологизация
• Понятие «хорошего лечения» как удовлетворение запросов больного; построение лечебного процесса на психологии отношений сторон.• Не зависит от мнения и желания больного или врача («бездушная дисциплина»). Построение лечебного процесса на основе научно-обоснованных фактов.
• Опора на органы чувств; очевидность: «…а мы видим эффект!».«Выключение» органов чувств. Понимание того, что человеку свойственно видеть то, что он хочет, и не видеть того, чего он видеть не желает.
• Инструментальные методы; суррогатные исходы• Клинические исходы
• Опора на фундаментальные науки (знание механизма; суррогатные критерии)• Клинические исходы, «черный ящик» – механизм не важен
• Статистика • Да, но без систематических ошибок
• Малые выборки • Эпидемиологический масштаб
• Медицина «авторитетов» • Медицина научных доказательств
• Стремление к «однозначной определенности» и абсолютным цифрам• Вероятностные категории

Таким образом, я не вижу способа (да и особой надобности) примирения (или взаимоулучшения) этих двух стратегий, основанных на двух, почти антагонистических,  формах ментальности. Всегда будут существовать ученые,  разрабатывающие современные технологии медицинских вмешательств и проверяющие их на эпидемиологическом по масштабам материале, которых интересует медицина и здравоохранение как ВИД, и ремесленники (или рабочие конвейера), в той или иной степени применяющие предложенные им технологии, но озабоченные, прежде всего нетленными гиппократовскими ценностями – сохранением душевного равновесия больного, его утешением, оставлением в неведении о грядущем (что, правда, ныне подорвано институтом информированного согласия, совсем не  по-гиппократовски  перекладывающим ответственность за решения на самого больного). Но это уже другая тема.

Источники

1. Hugh M. D. et al., Genetic Association and Brain Morphology Studies and the Chromosome 8p22 Pericentriolar Material 1 (PCM1) Gene in Susceptibility to Schizophrenia Arch Gen Psychiatry //Arch Gen Psychiatry. 2006 August; 63(8): 844– 854.

2. Roberts L., Ahmed I., Hall S. Intercessory prayer for the alleviation of ill health (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.

3. Sackett D.L. et al. (1996) Evidence based medicine: what it is and what it isn't // BMJ 312 (7023), 13 January, 71-72.

3. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины, М., Издательский дом "ГЭОТАР-МЕД", 2004. 240 с. (Greenhalgh T. How to read a paper: the basics of evidence-based medicine. BMJ Books/Blackwell Pub., 2006)

4. Зорин Н.А.Что такое «клиническая реальность» и как ее понимают отечественные психиатры? //ЛОГО Философский журнал 1’98:321-331.

5. Лакатос И. Методология исследовательских программ: — М.: ООО «Издательство АСТ» ЗАО НПП «Ермак» 2003, с. 22-23 (Lakatos I. The methodology of scientific research programmes. Philosophical Papers, Vol. I. Edited by J. Worrall, G. Currie. Cambridge UNIVERSITY PRESS, p.23)

6. Руководство по терапии в 2-х томах. М., Мир, 1997, т. I, с. 577 (The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, On-line version/ “Flatulence” URL http://www.merck.com/mmpe/sec02/ch008/ch008d.html#tb008_5)

7. Фуко М., Рождение клиники. М., Смысл, 1998, с.166 (Foucault M. Naissance de la clinique. Quadrige / Presses Universitares de France, Paris, 1963)

  1. ^ Московский государственный университет им. М.В.Ломоносова, Факультет фундаментальной медицины; nzorin@inbox.ru
  2. ^ Курсивом синего цвета напечатаны цитаты из текста разбираемой статьи.
  3. ^ Под оксфордской тиранией имеется в виду интеллектуальное влияние созданного в Оксфорде первого отделения Кокрановского сотрудничества, ставшего эпохальной вехой в становлении ДМ.
  4. ^ Вопрос этот, несомненно, упрется в определение термина «наука». Я исхожу из того, что для науки, по меньшей мере, обязательны воспроизводимость и математический аппарат, позволяющий проверять выдвигаемые теории.
  5. ^ Конечно, ДМ также угрожает стать мифом, но миф способен поглотить любое явление.

Доказательная медицина. На пути к истине

Доказательная медицина. На пути к истине

На рубеже 80-90-х годов сформировалась новая область знаний – доказательная медицина, называемая иногда клинической эпидемиологией. В России она особенно бурно развивается в последние годы. Предметом изучения клинической эпидемиологии является разработка научных основ врачебной практики – свода правил для принятия клинических решений.

Новая область знаний

Главнейший принцип доказательной медицины – каждое клиническое и управленческое решение должно основываться на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название evidence – based medicine, в буквальном переводе – «медицина, основанная на фактах» либо, что более точно отражает значение термина, «научно обоснованная медицинская практика», или «научно-доказательная медицина».

Широкое внедрение научно обоснованной медицинской практики во многом обусловлено экономическим аспектом. От того, насколько убедительны научные данные в отношении клинической и стоимостной эффективности, зависит правильность расходования финансовых средств. Естественно, что наиболее эффективно направлять эти ресурсы на развитие методов профилактики, диагностики и лечения, практическая польза которых подтверждена исследованиями, удовлетворяющими критериям научно обоснованной медицинской практики.

Научно обоснованная медицинская практика – это попытка изменить сложившуюся в течение веков систему авторитарных отношений в медицине и не ставить в основу принятия решений укоренившуюся традицию или мнение авторитета.

Точка зрения экспертов часто разноречива. Иногда суждение, однажды высказанное авторитетным экспертом, кочует из одного руководства в другое, несмотря на очевидные противоречащие факты.

Не отрицая полностью огромной важности личного опыта и значительного вклада исследователей в решение той или иной проблемы, научно обоснованная медицинская практика ориентирована на следующие положения

  • в большинстве клинических ситуаций диагноз, прогноз и результаты лечения отдельного больного неопределенны и поэтому должны выражаться через вероятности
  • в клинические наблюдения заложены предвзятость и систематические ошибки
  • любые исследования, включая клинические, подвержены влиянию случайности
  • клиницисты должны полагаться на наблюдения, основанные на твердых научных принципах, включающих способы уменьшения предвзятости и оценку роли случайности

Систематическое отклонение полученных показателей от истинных значений может возникать на любой стадии исследования вследствие дефектов его планирования, организации и проведения. Такой процесс называется смещением или систематической ошибкой. Искажение может быть обусловлено и случайностью, которая приводит к отклонению конечного результата в любую сторону от истинного. Смещение и случайность не исключают друг друга.
Оценка качества клинической информации и ее интерпретация

Следующий стержневой принцип научно обоснованной медицинской практики связан с критическим анализом информации. Значимость каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого факт получен.

«Золотым стандартом» считают рандомизированные контролируемые исследования, когда пациентов распределяют по группам случайным образом (рандомизация), при этом группы не должны различаться по параметрам, влияющим на исход заболевания. Ежегодно публикуются результаты сотен рандомизированных контролируемых исследований, которые меняют устоявшиеся стандарты врачевания. Ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан без обязательной тщательной проверки в ходе таких исследований.

Особое внимание следует обращать не только на бесполезность, но и на отсутствие научно обоснованных доказательств пользы применения различных методов лечения и профилактики. В настоящее время это положение приобретает особую актуальность, так как появилась отчетливая тенденция к преобладанию клинических исследований, финансируемых фармацевтическими фирмами. В последние годы благодаря широкой пропаганде рандомизированных испытаний в зарубежной и отечественной литературе термин «рандомизация» стал использоваться авторами публикаций без достаточных оснований, в качестве «магического заклинания» для придания исследованию научного веса и во избежание последующей критики. В результате появляются малонадежные исследования, компрометирующие идею рандомизации.

Для повышения эффективности рандомизации применяется предварительная стратификация. Смысл стратификационной рандомизации заключается в том, что распределение вариантов лечения осуществляется в однородных группах больных, сформированных по ведущим прогностическим признакам. Чем меньше будут отличаться между собой больные в пределах такой группы и чем больше различия между группами при правильном выборе признака стратификации, тем надежнее результаты исследования. Вывод о существенности различий в эффекте лечения или профилактики можно делать лишь при однородности сопоставляемых групп по важнейшим прогностическим факторам.

К сожалению, во многих исследованиях под «существенностью» или «несущественностью» различий в распределении таких факторов понимают лишь наличие или отсутствие статистически достоверных различий. Между тем очевидно, что влияние прогностического фактора на результат сопоставления определяется не столько частотой его встречаемости в отдельных лечебных группах, сколько «прогностической силой».

«Сильный» в прогностическом отношении фактор может оказать большее влияние на результат сопоставления эффективности двух методов лечения (даже при статистически недостоверном различии его частоты в сравниваемых группах), чем значительно различающийся по частоте, но «слабый» в прогностическом отношении фактор.

Неправильный подход к оценке статистической достоверности информации часто приводит к игнорированию клинически важных сведений и принятию во внимание клинически бесполезных данных. Значительно увеличив число наблюдений, исследователи могут доказать наличие даже столь небольших различий, которые не имеют клинического значения. Поэтому важно понимать, что статистическая достоверность – это не синоним клинической значимости результатов исследования. При окончательном принятии решения о возможности использования рекомендуемого метода лечения врач должен отдавать себе отчет в том, насколько выводы исследования согласуются с современными представлениями, а также быть уверенным, что назначает своим больным новое лечение не потому, что, по мнению исследователя, оно должно быть эффективным, а потому, что оно в действительности имеет преимущество перед традиционными методами.

При оценке результатов, полученных от применения нового метода лечения, анализу должны быть подвергнуты все виды и степень выраженности эффектов, случаи безуспешного лечения, а также разнообразные побочные явления.

Истинный клинический исход и косвенные критерии оценки

Основными критериями оценки эффективности должны быть клинически важные результаты или исходы лечения, например выздоровление, продолжительность и качество жизни, частота возникновения отдаленных осложнений, степень трудовой, медицинской и социальной реабилитации, продолжительность жизни без рецидивов.

Нередко в качестве критериев оценки эффективности вмешательства используют косвенные («суррогатные») исходы. Под «суррогатным» исходом в клинических испытаниях понимают лабораторный или выявляемый при физикальном исследовании показатель, заменяющий клинически значимый результат лечения. При этом предполагается, что изменения этого показателя в ходе лечения должны отразиться и на клинически значимом исходе.

Например, при исследовании эффективности профилактики остеопороза «суррогатным» исходом будет изменение плотности костей, клинически значимым – снижение частоты переломов; при изучении эффекта воздействия гипохолестеринемических препаратов суррогатный исход будет заключаться в снижении уровня холестерина крови, а клинически значимый – в снижении смертности и заболеваемости инфарктом миокарда.

«Суррогатные» исходы далеко не всегда коррелируют с клинически значимыми, и об этом надо помнить при оценке результатов исследований. Многие авторы аргументированно показывают возможность допущения ошибок при использовании косвенных критериев оценки в клинических испытаниях. Среди различных объяснений данного явления упоминается возможность того, что патологический процесс может влиять на клинический исход, развиваясь несколькими патогенетическими путями, часть из которых не связана с косвенным критерием; воздействие вмешательства на эти пути отличается от его влияния на косвенный критерий. Еще более вероятно то, что вмешательство может влиять на клинический исход с помощью неизвестных и непредсказуемых механизмов. На примере различных заболеваний авторы убедительно показывают, как косвенные критерии оценки привели к ошибкам относительно реального воздействия лечения.

Широко распространенная ошибка заключается в том, что исход, представляющий собой результат корреляции (т.е. коррелирующий с истинным клиническим исходом), можно использовать в качестве достоверного косвенного критерия оценки (т.е. заменять им истинный клинический исход). Однако такая замена обоснована только в том случае, если воздействие изучаемого вмешательства на косвенный критерий позволяет предсказать его влияние на клинический исход, а это более жесткое требование, чем наличие корреляции.

В качестве примеров косвенных критериев оценки можно назвать подавление желудочковых аритмий, снижение уровня холестерина или артериального давления в кардиологических исследованиях, уменьшение размеров опухоли в исследованиях, посвященных лечению рака. Косвенные критерии оценки очень редко, а то и вовсе не отражают важные клинические исходы в клинических испытаниях.

Тщательное подтверждение достоверности косвенного критерия оценки осуществляется редко. В окончательных клинических испытаниях по изучению влияния вмешательства на клинические исходы частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов должна быть низкой (обычно от 2,5 до 10%).

Следовательно, чтобы достоверно замещать собой клинический исход, косвенный критерий оценки должен обеспечивать высокий уровень точности при прогнозировании влияния вмешательства на истинный клинический исход. Для подтверждения обоснованности использования косвенных критериев требуется глубокое понимание причинно-следственных путей развития заболевания, ожидаемых и непредвиденных механизмов воздействия вмешательства. Информация о косвенных критериях оценки в окончательных испытаниях важна для понимания механизмов действия вмешательства, однако главной целью исследований должно быть получение прямых доказательств безопасности вмешательства и его влияния на истинные клинические исходы.

Современные методические требования к публикациям

Озабоченность мировой научной общественности качеством представления данных рандомизированных контролируемых исследований выразилась в принятии рядом ведущих медицинских журналов единых методических требований для авторов публикаций. С января 1997 г. журналы «JAMA», «Lancet» и «BMJ» обязали авторов следовать этим рекомендациям. Ожидается, что все крупные журналы в скором времени присоединятся к ним.

Авторы должны представлять основные результаты исследования таким образом, чтобы была возможность оценить эффективность вмешательства не только качественно, но и количественно. Это позволит читателям определить, достаточна ли клиническая значимость эффекта, как соотносится полезный эффект с возможным риском и побочными действиями вмешательства, целесообразно ли новое вмешательство с экономической точки зрения. Эти соображения и должны в итоге быть основой для принятия решений о внедрении результатов исследования в практику здравоохранения.

Параметры для представления эффекта вмешательства

Выделяют три основных параметра для представления эффекта вмешательства:

  • относительное снижение частоты неблагоприятных исходов
  • абсолютное снижение частоты неблагоприятных исходов
  • число больных, которых необходимо лечить в течение определенного времени, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход

Для сравнения результатов лечения рассчитывался показатель шанс – отношение вероятности, что событие произойдет, к вероятности, что событие не произойдет (для исследуемой группы и контрольной групп).

Отношение шансов (ОШ) показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в исследуемой группе выше (или ниже), чем в контрольной. Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска (оцениваемое ЛС эффективнее общепринятого стандарта или плацебо), более 1 – его увеличению (оцениваемое ЛС менее эффективно, чем общепринятый стандарт или плацебо). ОШ, равное 1, означает отсутствие эффекта.

При любом способе представления данных недостаточно указать на наличие статистически достоверного различия по критерию p; необходимо рассчитать 95% доверительный интервал (ДИ), в пределах которого может колебаться величина эффекта. ДИ – диапазон колебаний истинных значений в популяции. Величины, полученные в исследованиях на выборке больных, отличаются от истинных величин в популяции вследствие влияния случайности. Так, 95% ДИ означает, что истинное значение величины с вероятностью в 95% лежит в пределах рассчитанного интервала. Доверительные интервалы помогают сориентироваться, соответствует ли данный диапазон значений представлениям читателя о клинической значимости эффекта и каких результатов можно ожидать, применив описанную методику на сходной группе больных.

Разработка формулярной системы

В настоящее время особое значение придается рациональному использованию лекарственных средств и внедрению формуляров в стационарах и поликлиниках. Однако система оценки и объективизации информации об эффективности лекарств несовершенна, поэтому формулярные списки зачастую составляются без должного критического осмысления.

На наш взгляд, в этой ситуации перспективным является переход к концепции доказательной медицины, в соответствии с которой стратегия отбора лекарственных средств определяется на основе метаанализов рандомизированных контролируемых клинических исследований.

С точки зрения клинико-экономического анализа значение доказательств эффективности и безопасности лекарственного средства и их значение последовательно снижается в ряду:

  • доказательства, полученные в систематическом обзоре, проведенном на основе нескольких рандомизированных контролируемых исследований с использованием метаанализа
  • доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях
  • доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях
  • доказательства, полученные в ретроспективных не рандомизированных исследованиях на большой группе
  • доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных
  • доказательства, полученные на отдельных больных.

Подготавливаемые в настоящее время в России региональные формуляры (стандарты, рекомендации, протоколы) по лечению различных заболеваний, списки жизненно важных и льготных препаратов в подавляющем большинстве случаев составляются без учета научно-обоснованной информации об эффективности.

Тенденция к распространению в последние годы методов лечения и диагностики с научно не доказанной эффективностью, а в худшем случае – вредных для здоровья пациентов, свидетельствует о необходимости внедрения концепции доказательной медицины в практику как врачей, так и медицинских менеджеров разных уровней.

С учетом всего изложенного, считаем целесообразным введение экзамена «доказательная медицина и биометрика» для соискателей, аспирантов, клинических ординаторов. Было бы оправданным ввести эти разделы в перечень вопросов при присвоении врачам квалификационных категорий, особенно первой и высшей.

Геннадий КОТЕЛЬНИКОВ, ректор Самарского государственного медицинского университета, профессор, лауреат Государственной премии РФ и премии Правительства РФ, заслуженный деятель науки РФ.
Александр ШПИГЕЛЬ, заведующий кафедрой клинической фармакологии Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета, главный специалист по клинической фармакологии Департамента здравоохранения администрации Самарской области, профессор.

Медицинская газета № 17-18 2002

Источник:  

http://chsd.med.kg/Articles/ViewSection.aspx?ArticleID=249

Сравнение Систем Здравоохранения

Статья с сайта MedLinks.ru . Опубликовано 19-11-2007


Доказательная медицина: сравнение систем здравоохранения

Ричард К. Доубинс, доктор медицины, директор Российско-американского центра семейной медицины
 Университет штата Айова, США, Дейвид Кьютер, Университет Висконсин-Мэдисон, США

В последнее десятилетие существенно выросла роль такого направления в здравоохранении, как доказательная медицина.

Доказательная медицина — это не новое понятие. Основные ее принципы были сформированы во Франции еще 150 лет назад. В то время медицинская практика имела слабую связь с наукой, а для врачей наибольший интерес представляли сведения о патофизиологических механизмах. Если удавалось выяснить причину болезни, то лечение заключалось в устранении этой причины. Такие методы позволяли успешно бороться с инфекциями и другими основными причинами заболеваемости и смертности того времени. Благодаря применению этого метода в СССР, США и в странах Европы в XX веке удалось значительно увеличить среднюю продолжительность жизни. Однако в 1970-х годах, на наш взгляд, прогресс системы здравоохранения в СССР остановился. В то же время американцам удалось добиться определенных успехов в области медицины, но это было сделано ценой больших затрат. Например, различные вмешательства, направленные на восстановление коронарного кровотока в миокарде, действительно облегчают симптомы при ишемической болезни сердца, но затраты при этом практически несоизмеримы с эффектом от лечения. В среднем каждая ангиопластика увеличивает продолжительность жизни менее чем на 1%.

Один из постулатов доказательной медицины гласит, что следует максимально осторожно и критически подходить к принятию врачебных решений.

Доказательная медицина не заменяет собой клиническое суждение. Зачастую пациенты, истории болезни которых приводятся в опубликованных исследованиях, значительно отличаются от наших больных — иногда настолько, что думающий врач просто обязан действовать по-своему. Кроме того, наш пациент порой отдает предпочтение определенному виду лечения, хотя мы говорим ему, что альтернативные виды терапии могут оказаться эффективнее. Однако неверно было бы в своей практике опираться только на собственный опыт. Лучшие специалисты используют как индивидуальный клинический опыт, так и результаты исследований других врачей.

Несмотря на то что потребность в доказательной медицине была осознана более 150 лет назад, настоящее развитие это направление получило лишь недавно. Только с появлением Internet врачи получили возможность быстро изучать медицинскую литературу, которая содержит результаты более миллиона клинических исследований.

Изменился стиль исследований. Появились так называемые мета-анализы. Это обзоры сходных между собой исследований, результаты которых изучаются вместе с помощью специальных статистических методов, что повышает практическую значимость этих выводов. Кроме того, структура научной работы предполагает возможность наиболее полного ответа на поставленный вопрос.

Знания, полученные врачом, со временем неизбежно забываются. Нынешняя система постдипломного непрерывного образования в Европе, США и в России малоэффективна. Исследования показывают, что зачастую врач не может применить на практике сведения, полученные в ходе традиционно построенных лекций. В то же время проведение конференций, на которых обсуждаются вполне конкретные случаи из практики, способствует реальному усвоению материала, так как такого рода информация, применяемая к их собственным больным, гораздо лучше удерживается в памяти врачей.

С ростом популярности доказательной медицины произошел ряд изменений в здравоохранении США. В частности, это касается тактики лечения при пептических язвах, гипертонии и ревматоидном артрите. В студенческие годы нас учили, что при кровоточащей пептической язве необходимо промывать желудок ледяной водой. Этот метод лечения, предложенный знаменитым гастроэнтерологом много лет назад, считался общепризнанным. Мы также назначали таким больным щадящую диету. Тем не менее в ходе исследований, проводимых с применением современных методов, удалось доказать, что оба вышеперечисленных вида лечения являются практически бесполезными. Сегодня эти методы больше не используются. В то же время число операций, проводимых для профилактики обострений язвенной болезни, значительно уменьшилось. Это стало возможным благодаря эффективному применению препаратов, подавляющих кислотообразование, и антибиотиков, действие которых направлено против Helicobacter pilory, то есть благодаря терапии, основанной на доказательной медицине.

Всего 15 лет назад препаратами выбора на ранних стадиях ревматоидного артрита были НСПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). При быстро прогрессирующем заболевании в схему лечения добавлялись кортикостероиды. Новые препараты, получившие название иммуномодуляторов, применялись только в самых крайних случаях, при далеко зашедшем патологическом процессе — из-за их известной токсичности. Исследования, основанные на принципах доказательной медицины, показали, что, если иммуномодуляторы использовать на ранних стадиях данной патологии осторожно, под тщательным наблюдением, то можно добиться значительного эффекта, выражающегося в замедлении прогрессирования ревматоидного артрита. Применение этих препаратов позволяет отказаться совсем или по крайней мере отсрочить назначение кортикостероидов, известных своими побочными действиями. Поэтому в настоящее время у многих пациентов с ревматоидным артритом в начале заболевания назначают метотрексат или другой подобный препарат — в сочетании с традиционным лечением аспирином или НСПВП.

Лечение гипертонии имеет большое значение, поскольку это заболевание распространено и в России, и в США. Кроме того, разработаны эффективные способы ее лечения, существенно снижающие частоту осложнений и смертность. Однако, к сожалению, это заболевание часто лечат неадекватно. Польза от снижения повышенного артериального давления заключается не в облегчении симптомов гипертонии, а в уменьшении частоты инсультов, инфарктов миокарда, застойной сердечной и почечной недостаточности. Что касается непосредственного симптоматического эффекта, он минимален для больного и заключается лишь в снятии умеренных головных болей или головокружения. Гораздо более распространена ситуация, когда пациент с бессимптомной гипертонией жалуется на некоторые побочные эффекты антигипертензивных препаратов.

Один из первых медикаментов, применявшихся против гипертонии, — гидрохлоротиазид, назначавшийся с этой целью в дозах 50-150 мг в сутки. Высокое давление, которое, как известно, играет важную роль в развитии ряда сердечно-сосудистых осложнений, благодаря использованию гидрохлоротиазида удавалось эффективно снижать. Врачи надеялись, что это позволит отсрочить появление у больных упомянутых осложнений. Недавно на основании принципов доказательной медицины, особое внимание уделяющей решению практических вопросов, были проведены исследования, позволяющие взглянуть на проблему применения гидрохлоротиазида с другой точки зрения. Оказалось, что больные, принимавшие этот препарат в указанной дозировке, умирали даже раньше, чем те, которым препарат не назначался. Очевидно, это происходило потому, что побочные действия гидрохлоротиазида превосходили его положительный эффект. Исследования показали, что этот препарат в дозах от 12,5 до 25 мг в сутки не только нормализует артериальное давление, но и действительно способствует снижению смертности. Еще раз подчеркнем, что о необходимости такой коррекции дозировки мы узнали только благодаря использованию принципов доказательной медицины.

Следует, однако, признать, что на пути подобных преобразований существует много барьеров. Зачастую новые, более оптимальные дозировки препаратов отсутствуют в аптеках. Например, очень часто мы видели, что гидрохлоротиазид продавался только в расфасовке по 50 мг, а не 12,5 или 25 мг. Фактически многих необходимых препаратов просто нет в продаже или они слишком дороги. Те же антигипертензивные препараты, которые продаются в странах СНГ, самые дорогие из всех медикаментов этой группы, доступных в Америке и в Европе.

Существует несколько проблем, связанных со здоровьем детей, исследование которых представляется чрезвычайно актуальным для России и других стран СНГ. Например, в этих странах распространены два диагноза, на постановку которых в США выработан совершенно иной взгляд: перинатальная энцефалопатия и внутричерепная гипертензия у новорожденных. Большинство детей, которых мы наблюдали в России и в Казахстане, имели один из этих диагнозов. В США врачи признают, что у небольшого процента детей происходит повреждение головного мозга внутриутробно или в перинатальном периоде. Среди причин можно упомянуть воздействие токсинов, вирусные инфекции, эпизоды гипоксии. Но часто этиология такого повреждения остается неизвестной даже при всестороннем обследовании пациентов. Мы также признаем, что у небольшого процента детей наступает гидроцефалия или внутричерепная гипертензия в результате опухоли головного мозга или тяжелой травмы. Но в Казахстане и в России эти диагнозы ставятся гораздо чаще, причем симптомы и данные инструментальных методик, которые при этом используются, не служат основанием для подобных заключений в США. Очень многие из таких детей, которых мы наблюдали в странах СНГ, имели один из этих диагнозов. Однако большинство из них при обследовании, с нашей точки зрения, были вполне здоровыми. При этом таким маленьким пациентам часто проводятся многочисленные и многолетние курсы лечения. Закономерно встает вопрос: «Где же доказательства того, что эти дети получают пользу от подобной терапии?» По нашему мнению, такие пациенты чувствуют себя гораздо лучше без тех медикаментов, которые обычно назначаются при указанных диагнозах. Более того, некоторые из этих препаратов могут быть вредными. Долгосрочные исследования, позволяющие уточнить исходы у детей с указанными диагнозами, оказались бы чрезвычайно интересными и полезными для педиатрической практики.

Одним из актуальных заболеваний у маленьких детей является анемия, развитию которой способствует множество факторов. Среди них — социально-экономические причины, особенности питания и потребление чая, неспособность врачей связать симптомы заболевания с анемией, нежелание пациентов принимать препараты железа в течение длительного времени. Кроме того, мы столкнулись еще с одним фактором, который, возможно, является самым важным. Это завышенная цена на ряд препаратов, содержащих железо. Самый дешевый медикамент из этой группы в аптеках Казахстана оказался приблизительно в 10 раз дороже, чем этот же препарат в США. Цена наиболее широко применяющегося препарата в пересчете на миллиграмм железа оказалась в 70 раз выше, чем стоимость самого популярного лекарственного средства данной группы в США. Политика властей должна способствовать, а не препятствовать лечению данной патологии. С этой целью необходимо добиваться оптимального соотношения «стоимость — эффективность». Кроме того, программа по обеспечению препаратами железа всех беременных женщин с анемией с целью снижения частоты этого заболевания у новорожденных послужила бы основой для интереснейшего и чрезвычайно актуального исследования.

Доказательная медицина не ограничена только сферой применения медикаментов. Многие наши коллеги в России и в Казахстане жалуются на то, что необоснованные требования пациентов влияют на выбор лечения. Один из простых видов терапии — это просто разъяснение. Например, для того чтобы воспрепятствовать развитию резистентности к антибиотикам, врачам во все мире следует бороться с применением этого класса препаратов при состояниях, которые не обусловлены микроорганизмами, чувствительными к ним. Столь же важно по возможности избегать внутривенного введения антибиотиков, отдавая предпочтение их оральным формам. Если бы разъяснение и просветительская работа среди пациентов проводились повсеместно, это помогло бы предотвратить ненужное применение антибиотиков. Несколько исследований, проведенных в США, показали, что в подобных ситуациях пациенты предпочитают следовать разъяснениям врача, если подобное разъяснение дано грамотно, а не принимать медикаменты произвольно. Однако такие исследования в первую очередь имеют отношение именно к Соединенным Штатам — для проверки значимости указанных выводов в другой культурной среде необходимы самостоятельные исследования.

Несомненно, врачи общей практики и семейные врачи в России и СНГ могут способствовать прогрессу здравоохранения. Мы разговаривали со многими больными непосредственно после того, как они обращались за советом к узкому специалисту в поликлинике или в стационаре. К нашему удивлению, часто семейные врачи, а не узкие специалисты назначали адекватное лечение. Например, мы заметили, что именно семейные врачи, многие из которых прошли интенсивное дополнительное обучение, прописывали более подходящие антибиотики при пептических язвах. При этом они основывались на доказательствах, полученных в ходе хорошо организованных исследований. При указанном заболевании гастроэнтерологи часто назначали ципрофлоксацин. В мировой литературе мы нашли семь работ, посвященных роли данного препарата в лечении пептической язвы. В шести из этих работ, основанных на принципах доказательной медицины, в частности на анализе результатов терапии в контрольной группе, ученые пришли к выводу о неэффективности ципрофлоксацина; авторы этих работ не рекомендовали его применение у таких больных. Лишь в одной работе, проведенной в России, было высказано противоположное мнение, но в этом исследовании не было контрольной группы (наличие которой, безусловно, необходимо, согласно принципам доказательной медицины). Очевидно, гастроэнтерологи в своих предписаниях исходили именно из этой работы. Данный пример показывает, что и узкие специалисты выиграли бы, если бы в своей работе опирались на данные доказательной медицины.

Наши наблюдения, проведенные в России и в Казахстане, показали, что старые врачебные воззрения так же прочно укоренились в этих странах, как и в США. Мы надеемся, что доказательная медицина поможет нам критически подойти к оценке как старых, так и новых подходов к лечению, выбрать оптимальные и отказаться от неэффективных и опасных.

Статья опубликована в журнале  Лечащий Врач

Систематические обзоры и мета-анализы – важнейшие инструменты повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи

Систематические обзоры и мета-анализы – важнейшие инструменты повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи

Источник: Сайт издательства "ЦЕНТР ИЗУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ"

ОГЛАВЛЕНИЕ

Неумение проводить критический анализ поступающей информации повышает вероятность врачебных ошибок и нерациональных решений, ведет к снижению качества медицинской помощи. Благодаря развитию клинической эпидемиологии и информационных технологий появилась возможность основывать клиническую практику на количественном и качественном анализе мировых научных данных, а не только на интуиции, клиническом опыте и традициях отдельных научных школ.

Исследования, обобщающие другие исследования (систематические обзоры и мета-анализы)1

Систематические обзоры помогают практикующим врачам не отстать от новинок медицинской литературы, обобщая большое количество научно обоснованных данных и объясняя причины расхождения результатов различных исследований. В систематическом обзоре используются научные подходы, ограничивающие возможность систематических ошибок при отборе, критической оценке и обобщении всех исследований по определенной клинической проблеме. Мета-анализ - разновидность систематического обзора, в котором для объединения и обобщения результатов нескольких оригинальных исследований применяются статистические методы. Поскольку процесс подготовки обзора сам по себе (как и любое другое научное исследование) подвержен систематическим ошибкам, обзор ценен только тогда, когда в нем детально излагаются методы его подготовки. Систематические обзоры все шире используются в медицине как источник информации для принятия клинических решений, планирования будущих исследований и выработки политики здравоохранения, тем самым усиливая связь между наиболее обоснованными результатами исследований и оптимальной медицинской помощью.

На современном этапе научно обоснованные данные, почерпнутые из биомедицинской литературы, должны быть обязательным компонентом процесса принятия клинического решения. Если доказано, что один метод лечения лучше другого, нам нужно знать об этом, чтобы рекомендовать данный метод больным, которым он показан. Никогда раньше во всем мире не прикладывалось столько усилий к разработке новых методов диагностики и лечения и к определению их практической значимости; больные (и члены их семей) ожидают, что врачи в курсе всех последних достижений. К сожалению, пропустить важную современную информацию очень легко. Нам может не хватить времени, желания или просто умения находить, критически оценивать и обобщать информацию. Без этих навыков невозможно основывать свою практику на самых современных научных данных. К счастью, появилось несколько весьма эффективных методов, которые могут помочь нам интерпретировать и применять эти результаты; основной среди них - систематический обзор.

В противоположность журналистским обзорам (обобщение результатов первичных исследований без системного, стандартизованного и объективного анализа) систематические обзоры первичных работ готовятся в соответствии с точной и воспроизводимой методологией обработки информации и содержат разделы «цели», «материалы» и «методы». Лучшие систематические обзоры, особенно созданные в рамках Кокрановского сотрудничества, регулярно пересматриваются и обновляются путем включения в них новых сведений. Однако до сих пор большинство медицинских обзоров представляет собой журналистские обзоры. Например, нобелевский лауреат биохимик Л. Полинг отбирал цитаты из медицинской литературы, доказывающие его теорию, что витамин С помогает жить дольше и чувствовать себя лучше. Систематический же обзор показал, что лишь два исследования подтверждали, что витамин С защищает от простуды; в гораздо большем числе исследований польза от применения витамина С не выявлена. Возможно, Л. Полинг не хотел сознательно ввести читателей в заблуждение, однако его стремление поддержать свою идею перевесило научную объективность.

В идеале научный обзор литературы и в диссертационных работах также должен соответствовать требованиям к написанию систематического обзора. Однако, к сожалению, такой подход к подготовке диссертации скорее исключение из сложившейся практики, а не правило. Подсознательно (сознательный подлог мы не рассматриваем!) исследователь ищет данные, подтверждающие его гипотезу, и часто игнорирует факты, не соответствующие его мнению. Это свойство человеческой психики, и его следует учитывать при анализе научных публикаций.

В настоящее время ученые, профессионально занимающиеся вопросами информационного обеспечения в здравоохранении, сумели убедить медицинское сообщество в том, что ошибочные вторичные исследования (например, в виде журналистской статьи) не менее опасны, чем ошибочные первичные исследования. К основным достоинствам систематических обзоров можно отнести следующее:

  1. Точные методы, используемые при подготовке систематических обзоров, ограничивают вероятность систематической ошибки, поэтому их выводы более надежны и точны;
  2. Осуществляется доступ к более большим объемам информации;
  3. Уменьшается временной разрыв между получением научного результата и его внедрением в практику;
  4. Результаты различных исследований (испытаний) можно сравнивать для установления связи и определения характеристик этих связей. Несовпадение результатов различных, но аналогичных исследований можно проанализировать, в т.ч. методом расслоения для различных подгрупп;
  5. Количественные систематические обзоры (мета-анализ) повышают вероятность и точность первичных научных результатов.

При оценке систематических обзоров следует учитывать когнитивную составляющую автора обзора, его опыт, знания и субъективное отношение к своим и чужим (не своим!) знаниям. Интересно, что высокопрофессиональные эксперты-специалисты менее способны к подготовке систематических обзоров, чем новички в этом деле. Это не было бы проблемой, если бы мнение экспертов совпадало с результатами независимых систематических обзоров. К сожалению, во многих случаях этого не происходит. Понятно, как это влияет на качество оказываемой медицинской помощи. Другими словами, мы должны доверять только тем экспертам, которые основывают свои рекомендации на тщательной оценке доказательств. Поэтому можно дать следующий совет руководителям здравоохранения и медицинской науки. Если Вы, к примеру, собираетесь нанять специалистов для поиска доказательств преимуществ антикоакулянтов при фибрилляции предсердий, Вам следует пригласить как эксперта по систематическим обзорам, так и специалиста в области сердечных аритмий. Т.е. помимо специалиста по выбранной медицинской проблеме, обязательно нужен специалист по систематическим обзорам и мета-анализу, владеющий методикой их составления и проведения.

В решении проблем выбора методов (технологий) оказания медицинской помощи, а также их оценки медико-экономической эффективности необходимо следовать доказательному методу путем формулирования соответствующих вопросов и поиска ответов на них. Для этого требуется:

  1. Перевести потребности в информации в вопросы, на которые можно найти ответ (т.е. сформулировать задачу);
  2. Выявить лучшие обоснованные (доказанные) сведения для ответа на эти вопросы (т.е. найти информацию и дать ответ);
  3. Критически оценить доказательные сведения на предмет достоверности и полезности;
  4. Внедрить результаты этой оценки в клиническую практику;
  5. Оценить результаты проделанной работы (наладить обратную связь).

Важно соблюдать все этапы. Перед тем, как начать, сформулируйте проблему. Если вы неправильно формулируете вопрос или неправильно ищете ответы, вся работа будет без толку. Обучение методам поиска и критической оценки – пустая трата времени, если вы не вкладываете по крайней мерке столько же усилий во внедрение доказательных сведений и измерение пути, пройденного в направлении к вашей цели.

Неприятие доказательной медицины обусловлено осознанием того, что медработники принимали неграмотные решения до тех пор, пока не познакомились с методами доказательной медицины. Это факторы психологического свойства, устранить которые достаточно сложно.

Обзоры медицинских вмешательств показывают, что только 60-90% клинических решений основаны на доказательной медицине. Это значит, что 10-40% вмешательств научно не обоснованны и могут нести потенциальную опасность для больных. Клинические решения должны основываться на коллективном опыте тысяч врачей, а не только на том, что увидели и почувствовали мы сами.

Медицинские журналы и другие «информационные» материалы, прямо или косвенно спонсируемые фармацевтическими компаниями, изобилуют рекомендациями и наглядными схемами ведения больных. Однако, кто может поручиться, что совет, данный в наборе рекомендаций, передовой статье или в обильно аннотированном обзоре, является правильным?

Как сказано выше, опасно ориентироваться и на мнение эксперта. Его сложившиеся установки и точка зрения на проблему влияют на его восприятие и интерпретацию информации. В результате бессознательно происходит отбор материалов, соответствующих мнению эксперта и игнорирование несоответствующих (прямой обман нами не рассматривается). Это психологические особенности человека и игнорировать их нельзя. В результате эксперт в определенной области на самом деле с меньшей вероятностью представит объективный обзор всех имеющихся данных, чем не эксперт, непредубежденно относящийся к сведениям литературы. Это подтверждается исследователями, в частности профессором Цинтия Малроу – одним из основателей науки систематических обзоров.

Нельзя использовать в своей работе результаты исследований, ничего не зная о методах получения этих результатов.2 Было ли испытание рандомизированным и контролируемым? Сколько пациентов было включено, какого возраста, пола и с какой тяжестью заболевания? Сколько пациентов было исключено из исследования и по каким причинам? По каким критериям оценивали состояние здоровья (или иных медико-социальных аспектов качества жизни)?

Аналогичные адаптированные вопросы необходимо задавать и при оценке результатов медико-гигиенических, социально-экономических, социологических и иных системных исследований в сфере изучения общественного здоровья и системы здравоохранения.

Вопрос в систематическом обзоре должен быть определен предельно четко, т.к. автору предстоит дать однозначные ответы (да или нет) относительно включения в него подходящих работ и исключения литературных источников, не соответствующих требованиям. Здесь требуется однозначная интерпретация медицинских понятий и терминов.

  1. ^ В соответствии с общепринятой формулировкой, мета-анализ – это статистический метод анализа и синтеза количественных результатов нескольких испытаний, посвященных одному и тому же вопросу.
  2. ^ Это касается как клинической практики, так и вопросов управления, экономики и организации здравоохранения. – Прим. ред.

Для составления систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний разработан соответствующий алгоритм действий, включающий следующие этапы:

  1. Укажите цели рандомизированных контролируемых испытаний и обозначьте критерии включения;
  2. Найдите испытания, отвечающие критериям включения;
  3. Изучите характеристики каждого включенного испытания и оцените его методологическое качество;
  4. На основе критериев включения объясните, почему Вы исключили те или иные результаты исследований (испытаний) из обзора;
  5. Соберите наиболее полный набор данных, по возможности обращаясь к исследователям;
  6. Проанализируйте включенные рандомизированные контролируемые испытания, используя статистический синтез данных (мета-анализ), если это возможно;
  7. Сравните альтернативные анализы, если это возможно;
  8. Составьте критическое обобщение обзора, с указанием целей, материалов, методов и результатов.

Для оценки систематических обзоров английский профессор Гринхальх Т. в своей книге «Основы доказательной медицины» рекомендует задать себе следующие вопросы:

  1. Отвечает ли данный систематический обзор на поставленный клинический вопрос?
  2. Проводился ли всесторонний поиск в соответствующих базах данных и изучались ли другие важные источники информации?
  3. Проводилась ли оценка методологического качества и рассматривались ли отдельные исследования в соответствии с этой оценкой?
  4. Насколько чувствительны результаты к смещению в зависимости от способа проведения систематического обзора?
  5. Были ли количественные результаты интерпретированы здраво и в свете более широких аспектов данной проблемы?

Таким образом, систематические обзоры - это, по сути, научные исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Они синтезируют результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. Эти подходы включают в себя всесторонний поиск публикаций по определенному вопросу и использование точных, воспроизводимых критериев отбора статей для обзора. Далее производится оценка структуры и особенностей оригинальных исследований, обобщение данных и интерпретация полученных результатов.

Если результаты оригинальных исследований рассмотрены, но статистически не объединены, обзор можно назвать качественным систематическим обзором. В количественном систематическом обзоре, иначе называемом мета-анализом, для объединения результатов двух или более исследований используются статистические методы. Изложение результатов ряда исследований без точного описания методов отбора и синтеза данных часто называют обзором литературы.

Обзорные статьи - лишь один из видов синтеза информации; к другим можно отнести клинические рекомендации, экономические анализы и анализы алгоритмов принятия клинических решений, все они часто включают результаты систематических обзоров. Например, клинические рекомендации - это разработанные с помощью систематических методов документы, которые должны помочь врачам и больным принять решение о тактике лечения в определенных клинических условиях. Научно обоснованные клинические рекомендации базируются на систематических обзорах, соответствующим образом адаптированных к местным условиям и особенностям. В экономических анализах сравниваются стоимость и эффективность различных лечебных подходов; сведения об эффективности, рассматриваемые в этих анализах, часто получены из систематических обзоров оригинальных исследований. В анализах алгоритмов принятия клинических решений количественно оцениваются как вероятность, так и значимость ожидаемых клинических исходов при принятии того или иного решения.

Возможности и ограничения систематических обзоров

Значение хорошо проведенного систематического обзора для практического врача трудно переоценить. Многие из них перегружены объемом выпускаемой медицинской литературы и в результате часто предпочитают просматривать обзорные сообщения, а не публикации оригинальных исследований. Обзорные статьи позволяют нам оставаться на уровне современных знаний. Высококачественные систематические обзоры помогают определить границы известного и узнавать обо всех научно доказанных фактах.

Отдельные исследования редко дают точные ответы на определенные клинические вопросы, а систематические обзоры могут помочь практическим врачам решать их. Критически анализируя первичные исследования, систематические обзоры помогают также выявить противоречия между результатами различных исследований. Количественно объединяя результаты нескольких небольших исследований, мета-анализ позволяет делать более точные, разносторонние и убедительные выводы. Кроме того, систематический обзор нескольких исследований помогает лучше определить, для каких подгрупп больных применимы полученные результаты.

Систематические обзоры нужны и исследователям, так как позволяют суммировать существующие данные, усовершенствовать гипотезы, определять необходимые размеры выборки для исследования, помогают выработать план будущих исследований. Без этих обзоров исследователи могут пройти мимо многообещающих направлений или изучать уже решенные вопросы. Организаторам здравоохранения обзоры и другие обобщающие публикации необходимы для выработки политики оказания медицинских услуг, обеспечивающей оптимальные результаты при имеющихся ресурсах.

Систематические обзоры могут помочь в решении клинических проблем, но никогда не заменят клинического опыта. Врачи дают рекомендации конкретным больным, основываясь на аналогиях, опыте, логических построениях и теории, равно как и на научно обоснованных результатах исследований. Осведомленность об эффективности какой-либо терапии не заменит знания о том, как использовать ее для лечения конкретных больных. Научно обоснованные рекомендации могут привести к плохим практическим результатам, если применяются некритически или неосознанно. Структура принятия решений в медицине сложна; для этого требуется объединять воедино знания, навыки, морально-этические ценности и научно обоснованные факты при каждой встрече больного с врачом.

Прошлое, настоящее и будущее систематических обзоров

Распространенность обзорных статей быстро изменяется; число ежегодно издаваемых систематических обзоров увеличилось в прошлом десятилетии по крайней мере в 500 раз. Теперь часто можно встретить несколько систематических обзоров по одним и тем же или близким клиническим вопросам. Например, оценке влияния кальция на артериальное давление были посвящены недавно два мета-анализа, опубликованные в течение одного месяца. Хотя дублирующие друг друга независимые обзоры, в которых получены аналогичные результаты, позволяют относиться к ним с большим доверием, за это приходится расплачиваться сужением возможностей - они могут отвлекать исследователей от проведения необходимых систематических обзоров в других областях. Ситуация может стать еще более сложной, если в нескольких обзорах результаты похожи, а клинические рекомендации различаются; такое случилось с пятью мета-анализами по ведению больных в отделениях интенсивной терапии, изданными в течение 5 лет (причем два из них были опубликованы в одном выпуске одного и того же журнала). Разрешить разногласия между мета-анализами можно, проведя на высоком методологическом уровне новый систематический обзор, в котором будут синтезированы все существующие данные.

За прошедшие 10 лет были разработаны методические рекомендации, помогающие критически оценивать и применять обзорные статьи. Схема интерпретации данных оригинальных исследований и создания систематических обзоров с использованием уровней доказательности и степени обоснованности рекомендаций была с успехом использована несколькими группами исследователей. На согласительных конференциях Американской коллегии пульмонологов по предотвращению тромбозов лечебные рекомендации обычно классифицируются согласно степени их научной доказательности - в зависимости от того, основаны ли они на результатах крупных, строгих, рандомизированных исследований, мета-анализов, наблюдательных исследований или на мнении экспертов.

Международное содружество ученых, названное Cochrane Collaboration, создано именно для того, чтобы помочь в подготовке, постоянном обновлении и распространении результатов систематических обзоров по лечебным вмешательствам. Библиотека Cochrane - первый крупномасштабный многодисциплинарный продукт этого сотрудничества.

Развитие информационных технологий сможет обеспечить доступность информации прямо на месте оказания медицинской помощи. Форматы представления данных станут более удобными и для медиков, и для больных. Будут созданы и повсеместно распространены практические методы включения информации из систематических обзоров в процесс выработки клинического решения.

В ожидании этого прогресса врачи уже сейчас могут и должны пользоваться преимуществами систематических обзоров.

Как потребители медицинских услуг и руководители здравоохранения могут использовать систематические обзоры для принятия решений

Систематические обзоры очень полезны для принятия решений, потому что они объективно обобщают большое количество информации, определяют пробелы в медицинских научных исследованиях и выявляют пользу или вред вмешательства. Потребители медицинских услуг могут использовать систематические обзоры, чтобы принять решение по выбору медицинской помощи. Руководители здравоохранения могут использовать систематические обзоры, чтобы принять решение о видах медицинской помощи, которую следует предоставлять. Несмотря на потенциальную ценность систематических обзоров, мало известно об их прямом воздействии на решения, принимаемые потребителями медицинских услуг и представителями власти. В статье обсуждается стратегия оптимального использования систематических обзоров. Этого можно достичь, распространяя знания о существовании таких обзоров, обучая критически оценивать их результаты, и преодолевая преграды для включения обзоров в процесс принятия решений. Кроме того, участие потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения в организации, проведении и публикации систематических обзоров поможет сделать эти обзоры более полезными и понятными для целевых аудиторий. Поскольку процесс принятия решений в здравоохранении сложен, и роль информации (например, предоставляемой в систематических обзорах) ограничена известными рамками, следует оценить возможные способы для повышения значения систематических обзоров в процессе принятия решений.

Принципиальное различие в процессе принятия решений между представителями власти и потребителями медицинских услуг заключается в том, что первые склонны рассматривать проблемы с точки зрения здоровья в популяции, тогда как вторые учитывают в основном собственные интересы. Руководители здравоохранения при принятии решений оценивают, какова будет заболеваемость и смертность, если индивидуум не получит лечения по поводу определенного состояния, а также распространенность этого состояния в общей популяции. Если заболеваемость и смертность высоки, то представители власти решают действовать. Понятно, что потребители медицинских услуг, принимая решения, скорее будут учитывать степень личных страданий и возможные личные выгоды. Лучшее решение для группы людей не обязательно является лучшим для отдельных представителей этой группы.

Как сегодня потребители медицинских услуг и представители власти используют систематические обзоры? Поиск публикаций выявил мало фактов, свидетельствующих о применении систематических обзоров для принятия решений. Мы обнаружили лишь одно исследование, где систематические обзоры повлияли на решение о финансировании скрининговой маммографии и программы реабилитации при заболеваниях сердца. Другая публикация была описанием случая, в котором один из авторов провел систематический обзор, убедивший врача изменить рекомендации. Отсутствие научных исследований о влиянии систематических обзоров на принятие решений может быть результатом отсутствия интереса научного сообщества или сложности изучения процесса принятия решений.

Мы предприняли попытку отыскать исследования, где оценивалось бы непосредственное влияние систематических обзоров на принятие решений. Хотя были обнаружены лишь две такие публикации, в литературе имеется множество примеров использования систематических обзоров для информационной поддержки принятия политических решений. На пример, R.J. Light и D.B. Pillemer описали, как представители власти в поиске ответов заказывали проведение систематических обзоров. Клинические рекомендации (например, рекомендации Агентства по политике здравоохранения и научных исследований и Американской коллегии врачей) часто основаны на систематических обзорах. Кроме того, оценки новых медицинских технологий (подобные оценкам, проводимым Агентством по оценке технологий США) часто включают систематические обзоры литературы по клинической эффективности. Оказывается, что систематические обзоры чаще, чем оригинальные статьи, цитируются средствами массовой информации при освещении научных исследований по влиянию пассивного курения. Это свидетельствует о том, что систематические обзоры могут оказывать и косвенное влияние на принятие решений. Указанные факты подчеркивают необходимость точной оценки прямого воздействия систематических обзоров на принятие стратегических решений.

Причину небольшого числа данных о воздействии систематических обзоров на процесс принятия решений можно объяснить рядом факторов. Лица, принимающие решение, учитывают источник, формат, актуальность и другие аспекты информации. Склонность лиц, принимающих решение, опираться скорее на анекдотические аспекты имеющихся фактов или на личный опыт, вместо того, чтобы проводить широкую и систематическую оценку доказательств, подрывает значение систематических обзоров. Кроме того, роль информации зависит от ее взаимодействия с другими компонентами процесса принятия решений (включая систему ценностей, предпочтения и убеждения принимающего решения лица) и ситуации, в которой принимается решение. Несмотря на то, что методы проведения систематических обзоров были разработаны достаточно давно, они лишь недавно стали использоваться в клинической практике. Например, основополагающая статья, обобщающая современную методологию проведения систематических обзоров, была опубликована в медицинской литературе лишь в 1987 г. Кроме того, в 1992 г. была основана международная организация – Кокрановская Ассоциация, поставившая своей целью проведение и распространение результатов систематических обзоров в медицине.

Роль информации как одного из аспектов сложного процесса принятия решений может быть проиллюстрирована следующими примерами. Здоровой беременной женщине, принимающей решение о проведении УЗИ, вероятно, интересно узнать, что четыре систематических обзора, оценивавших широкое применение УЗИ на ранних сроках беременности, установили его безопасность и эффективность для выявления дефектов развития плода. Однако она, вероятно, соотнесет эту информацию с собственным ощущением риска рождения ребенка с дефектами развития, временем, на которое ей придется отпроситься с работы, проблемами, связанными с самой процедурой (например, дополнительными расходами) и опытом своей сестры или соседки. Члены городского совета, принимая решение об ограничении курения в общественных местах, могут получить информацию из нескольких мета-анализов влияния пассивного курения на развитие сердечных заболеваний. Однако члены совета, вероятно, примут во внимание точки зрения своих коллег и давление, оказываемое лоббистами табачной промышленности и энтузиастами запрета курения.

Хотя любая информация играет в процессе принятия решений лишь ограниченную (но потенциально существенную) роль, есть основание считать, что систематические обзоры могут оказывать особенно важное влияние на решения, принимаемые как потребителями медицинских услуг, так и представителями власти. Правильно проведенный систематический обзор может объективно обобщить большое количество данных. Тем потребителям медицинских услуг и руководителям здравоохранения, которые хотели бы разобраться в подоплеке разных аргументов, систематические обзоры помогут согласовать противоречивые результаты научных исследований. Систематические обзоры могут послужить руководителям здравоохранения основой для создания других обобщающих аналитических материалов, например оценок риска, практических рекомендаций, экономического анализа и анализа принятия решений. Систематические обзоры могут помочь процессу достижения согласия, поскольку часто согласительные документы готовятся в отсутствие объективной основы для сбора и анализа фактов. Систематические обзоры также обычно выявляют пробелы в научных знаниях. Выявление пробелов может приостановить процесс принятия решений в отсутствие надежных фактов либо побудить к проведению необходимых медицинских исследований.

Однако неграмотное использование систематических обзоров, как, впрочем, и результатов любого научного исследования может принести больше вреда, чем пользы. Например, в Великобритании среди беременных женщин и работников здравоохранения распространяли листовки, где описаны преимущества широкого применения УЗИ. В листовках обобщены результаты систематических обзоров, свидетельствующих об эффективности и безопасности широкого применения УЗИ у беременных. Когда стали изучать реакцию людей, выяснилось, что содержание листовок вызывает у беременных потрясение и в то же время удовлетворение от возможности узнать о преимуществах и недостатках широкого применения УЗИ; часто они интересовались дополнительной информацией. Акушерки считали, что листовки помогут женщинам в поисках более качественного медицинского обслуживания. Специалисты УЗИ высказывали озабоченность, что информационные листки могут спровоцировать тревогу среди женщин и отказ от проведения обследований. Противоречивые реакции акушерок и специалистов УЗИ могли привести к конфликту и потере взаимного доверия.

Неверная интерпретация заключений систематических обзоров в угоду интересам отдельных организаций или политической линии может также нанести вред. Например, систематический обзор влияния пассивного курения на развитие сердечных заболеваний был представлен без ссылок на другие аналогичные публикации. Это привело к неверному истолкованию основного вывода о том, что данный обзор якобы не подтверждает вредного влияния табачного дыма. Неправильное толкование систематических обзоров средствами массовой информации может повлиять на решения, принимаемые правительственными чиновниками, что иллюстрирует вышеприведенный пример.

Потенциальная польза от систематических обзоров перевешивает возможные негативные моменты. Однако необходимы усилия, чтобы достичь лучшего понимания разных стадий на пути использования систематических обзоров для принятия решений.

Обязательное условие влияния систематических обзоров – осведомленность потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения о существовании, особенностях и потенциальном значении обзоров. Руководители здравоохранения обычно бывают в курсе научных исследований, поддерживающих их позицию. С развитием сети Интернет у потребителей медицинских услуг также появилась возможность получать информацию, которая ранее была недоступна. Однако неизвестно, насколько потребители медицинских услуг и руководители здравоохранения информированы о систематических обзорах, включая то, где их можно найти.

Систематические обзоры часто публикуются в медицинских журналах, которые можно найти, просматривая библиографические базы данных. Систематические обзоры были бы доступнее, если бы они имелись на рабочем месте у руководителей здравоохранения и в библиотеках. Врачи могли бы способствовать совместному с пациентами принятию решений, приобщая их к информации, содержащейся в систематических обзорах. Примером таких усилий в национальном масштабе служит Великобритания, где все больницы, поликлиники и медицинские центры подписываются на Кокрановскую Библиотеку – электронную базу данных систематических обзоров, публикуемую Кокрановской Ассоциацией. Таким образом, руководители здравоохранения в Великобритании получают доступ к систематическим обзорам. Распространение сборников систематических обзоров по приемлемым ценам общественными и профессиональными организациями так же могло бы повысить осведомленность о существовании обзоров.

Сообщества заинтересованных лиц могут облегчить себе доступ к систематическим обзорам. Кокрановская Сеть потребителей медицинских услуг представляет собой международную информационную сеть, способствующую распространению результатов систематических обзоров. Информация распространяется среди потребителей медицинских услуг, членов их семей и других заинтересованных лиц посредством взаимного обмена данными через Интернет и оповещения средств массовой информации об интересных разработках.

Существует мнение, что все научные исследования подвержены влиянию предубеждений исследователей и специфических интересов финансирующих организаций. Как и все прочие научные исследования, систематические обзоры варьируют по методологическому качеству. Обзоры, содержащие систематические ошибки, могут привести к потенциально опасным результатам. Поэтому потребителям медицинских услуг и руководителям здравоохранения имеет смысл ограничить источники информации наиболее надежно проведенными систематическими обзорами. Самое простое – научиться отличать систематические обзоры от обычных обзоров литературы. Полное раскрытие источников финансирования и учет возможности наличия конфликта интересов у авторов могут также помочь потребителям медицинских услуг и руководителям здравоохранения отобрать наиболее взвешенные систематические обзоры. Например, когда городской совет принимает решение об ограничении курения в общественных местах, его членам следует знать, что некоторые обзорные статьи о влиянии пассивного курения на здоровье финансировались табачной промышленностью. В этих статьях (отрецензированных и прошедших контроль качества) делается вывод об отсутствии неблагоприятных воздействий на здоровье в отличие от других обзорных статей, в финансировании которых представители табачной промышленности не участвовали.

Даже если потребителям медицинских услуг и руководителям здравоохранения предоставляется понятная, своевременная, относящаяся к рассматриваемой проблеме объективная информация, на процесс принятия решений с использованием систематических обзоров влияет множество других факторов. Ниже приводятся основные факторы, влияющие на процесс принятия решений:

  1. Характеристика информации (источник, например, средства массовой информации, друзья, лоббирующие группы, профессиональные организации; ясность содержания; как представлена информация (форма подачи); ощущение достоверности и актуальности; сила воздействия (живость подачи).
  2. Личные ценности, предпочтения и убеждения (социальная роль лица, принимающего решение (потребитель услуг или представитель власти); социально экономический фон; предшествующее образование или опыт; политические пристрастия; желание воспринимать нововведения; желание принимать неопределенность; желание принимать участие в принятии решений; этические аспекты решения; предшествующие гипотезы).
  3. Ситуация, в которой принимается решение (социальная роль лица, принимающего решение (потребитель услуг или представитель власти); культурные особенности; лоббирование заинтересованных организаций; фактор времени; административные, финансовые или политические ограничения).

Одно из основных препятствий для использования систематических обзоров состоит в осознании лицами, принимающими решение, актуальности, уместности информации по отношению к принимаемому решению. Потребители медицинских услуг и руководители здравоохранения могут рассматривать научное исследование как не относящееся к рассматриваемой проблеме, потому что оно несвоевременно, отвечает не на те вопросы или попросту неинтересно. Кроме того, поскольку финансирование исследования, способы его проведения, публикация и распространение его результатов контролируются научным сообществом, у потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения мало возможностей влиять на ход событий.

Проблемы, решаемые исследователями, имеют тенденцию отличаться от проблем, интересующих потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения. Исследователи, например, могут чрезмерно упростить проблему с целью разработки узко очерченной задачи. Потребители медицинских услуг и руководители здравоохранения, напротив, предпочитают сосредоточиться на более комплексных проблемах, стоящих в контексте их конкретных обстоятельств. Кроме того, исследователи часто изучают то, что легче измерить, – промежуточные (косвенные) исходы, актуальность которых для потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения не очевидна. Например, для больных с сердечной недостаточностью важны такие исходы, как смертность и связанное с заболеванием качество жизни. При этом их могут совершенно не волновать такие исходы, как эхокардиографические показатели или результаты определения толерантности к физической нагрузке. В научных исследованиях часто отсутствуют данные об относительной стоимости разных методов лечения или прямое сравнение этих методов.

Вовлечение заинтересованных людей в исследовательский процесс позволит подготавливать систематические обзоры, которые отвечают на более актуальные для потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения вопросы. Научные исследования с участием потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения более прагматичны, они сосредоточены на получении "знаний для действия", в отличие от "знаний для понимания". При таком подходе используется открытый метод планирования научных исследований, учитывающий местные приоритеты, процессы и перспективы. Например, министерство здравоохранения Великобритании пытается приобщить потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения к планированию научных исследований. Начиная с 1991 г., это министерство проводит широкие консультации, поощряющие ее собственный персонал, уполномоченные агентства, руководство клиник, профессиональные сообщества, потребительские группы, учебные центры и научно-исследовательские организации определять насущные области научных исследований, включая систематические обзоры.

Конечно, участие потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения не может устранить несовершенства отдельных оригинальных научных исследований, включаемых в систематический обзор. Однако такое участие может гарантировать, что систематический обзор будет содержать действительно актуальную информацию. В дополнение к определению тем обзоров (что поощряется министерством здравоохранения Великобритании), потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения можно приобщить к критической оценке обзоров и поэкспериментировать с их участием в интерпретации и представлении результатов. Кокрановская Ассоциация предоставляет уникальные возможности потребителям медицинских услуг принимать участие в планировании, трактовке и использовании результатов систематических обзоров. Члены Кокрановской Сети потребителей медицинских услуг входят в состав руководства Кокрановской Ассоциации и все чаще принимают непосредственное участие в подготовке обзоров. В частности, они пишут рефераты обзоров, предназначенные для непрофессиональной аудитории, и разрабатывают методы распространения обзоров среди потребителей медицинских услуг. Участие потребителей медицинских услуг в таких организациях, как Кокрановская Ассоциация, может повысить не только актуальность научных исследований, но и эффективность использования ресурсов здравоохранения.

Форма подачи результатов исследования также способна повлиять на принятие решений. Объем материалов, степень сложности изложения, показатели, использованные для выражения исходов, ясность выражения сути проблемы – все это влияет на процесс принятия решений. Рефераты систематических обзоров, подготовленные специально для потребителей медицинских услуг, руководителей и чиновников разного ранга (и, в идеале, с их участием), ясно и в сжатом виде представляющие результаты этих обзоров, очень ценны для передачи такой специализированной информации. Реферат дол жен быть доступен для восприятия, манера подачи – привлекательной, а информация – актуальной. Примером могут служить разработанные в Великобритании листовки, резюмирующие результат систематических обзоров о широком применении УЗИ. Другой потенциально полезный подход – публикация лишенных профессионального жаргона версий систематических обзоров в электронном виде, связанных гипертекстовыми ссылками с текстом основных обзоров, что даст возможность лицам с различным образовательным цензом получать информацию соответствующей сложности.

Систематические обзоры могут быть очень ценным инструментом принятия решений, поскольку они объективно обобщают большие объемы информации, выявляют пробелы в научных исследованиях и определяют пользу или вред медицинских вмешательств. К настоящему времени проведено мало исследований, где оценивалось бы непосредственное влияние систематических обзоров на процесс принятия решений. Отчасти это можно объяснить ограниченной доступностью обзоров; отсутствием интереса исследователей; отсутствием фактов, подтверждающих ценность такой информации; отсутствием стратегии, направленной на повышение осведомленности и помогающей находить, оценивать и при менять систематические обзоры.

Принятие решений по проблемам здравоохранения – это сложный процесс, в котором информации отводится лишь определенная роль. Даже если были бы устранены все барьеры на пути использования систематических обзоров, то при всей своей важности этого было бы недостаточно для сложного процесса принятия решений. Необходимы дальнейшие усилия, чтобы разобраться, как взаимодействуют различные источники информации, как они используются различными людьми в конкретных ситуациях. Очень важно, чтобы систематические обзоры обязательно содержали информацию о методах их подготовки, о спонсорах. Кроме того, они должны быть представлены в доступной и привлекательной форме, позволяющей пользователям судить об их достоверности и актуальности.

Трудности на пути использования систематических обзоров встают не только перед потребителями медицинских услуг и руководителями здравоохранения, но также перед врачами и исследователями. Много времени и усилий будут потрачены напрасно, если каждая из этих групп станет независимо друг от друга разрабатывать стратегию преодоления общих препятствий. Поиск ответов на вопросы, волнующие руководителей здравоохранения и потребителей медицинских услуг, требует эффективного взаимодействия всех лиц, ответственных за принятия решений.

Список использованной литературы:

  1. Александров М.А. Доказательная медицина и экономический анализ в здравоохранении // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. – 2007. - № 12.
  1. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 240 с.
  1. Кук Д., Малроу С., Хайнес Б. Систематические обзоры: синтез наиболее обоснованных фактов, важных для принятия клинических решений. Источник: Translated, with permission of the American College of Physicians, from: Cook D.J., Mulrow C.D., Haynes R.B. Systematic reviews: Synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 1997;126:376-380.
  1. Переводные материалы "Международного журнала медицинской практики" (Translated, with permission of the American College of Physicians, from: Bero L.A. and Jadad A.R. How consumers and policymakers can use systematic reviews for decision making. Ann Intern Med 1998;127:37–42).

 

Телеконференции и Вебинары

Телеконференции и Вебинары

Веб-конференции (телеконференции) — технологии и инструменты для онлайн-встреч и совместной работы в режиме реального времени через Интернет. Веб-конференции позволяют проводить онлайн-презентации, совместно работать с документами и приложениями, синхронно просматривать сайты, видеофайлы и изображения. При этом каждый участник находится на своём рабочем месте за компьютером.

Веб-конференции, которые предполагают «одностороннее» вещание спикера и минимальную обратную связь от аудитории, называют Вебинарами.

Вебинары (цикл) «WEB – технологии и доказательная медицина»

Основным сценарным материалом для цикла вебинаров является публикация "Основы доказательной медицины. Практическое  руководство для врачей" под редакцией к.м.н. В.П. Куличенко. Составитель: к.б.н. Л.В.Кведер, рецензент: профессор В.В.Власов.

Цели цикла вебинаров:

  • мотивация практикующих врачей к использованию интернет – ресурсов для поиска нужной информации
  • внедрение методов доказательной медицины в лечебно-диагностический процесс.

Задачи вебинаров:

  • Дистанционное обучение врачей основам доказательной медицины  
  • Проведение тренингов по использованию Web-сервисов, предоставляющих врачам доказательства относительно эффектов медицинских вмешательств
  • Использование Самарской телемедицинской сети и интернет ресурсов для реализации методов доказательной медицины

Цикл состоит из следующих вебинаров:

Вебинар 1.  Доказательная медицина. «WEB – технологии и доказательная медицина».  Введение.

Вебинар 2.  Доказательная медицина. Тренинг «Технологические приемы поиска в базе данных MEDLINE».  Поиск В РubMed.

Вебинар 3.  Доказательная медицина. Тренинг «Технологические приемы поиска в базе данных MEDLINE».  Операции с результатами поиска.

Вебинар 4.  Доказательная медицина. Тренинг «Технологические приемы поиска в базе данных MEDLINE».  Прочие поисковые средства и дополнительные ресурсы.

Вебинар 5.  Доказательная медицина. Оценка достоверности результатов исследования.

Вебинар 6.  Доказательная медицина. Оценка клинической значимости результатов и возможности их применения в практической работе.

Вебинар 7.  Доказательная медицина. Апробация рекомендуемой технологии ведения больных в конкретных клинических случаях.

Вебинар 8.  Доказательная медицина. Оценка результатов собственного применения выбранных технологий.

PubMed - электронно-поисковая система

Инструкция по поиску в PubMed (ПабМед)

С момента выпуска данной инструкции прошло 4 года, информация в представленном документе устарела (функционал, описание действий, внешний вид).
Сайт PubMed в настоящее время усовершенствован как в дизайне (внешний вид), так и в улучшен в функциональном плане.

На сайте имеется документация к текущей версии поисковика PubMed, уроки, много доступного материала. Считаю, что вместо исправления старой редакции материала (которая уже не соответвует текущему сайту) необходимо напрямую взять текущий help из PubMed адаптировать (перевести) его.

Доступные Материалы С сайта PubMed:

  • PubMed HELP - здесь имеется все, начиная от FAQ , заканчивая инструкциями и видеофрагментами (уроками по поиску) (последнее обновление - 28 Июня 2010 года)
  • PubMed Tutorial - пошаговые уроки по поиску с демонстрациями, скриншотами и описаниями действий  

pubmed_logo.png

Пересмотренное и дополненное издание

Оглавление

1. Введение

Настоящая инструкция составлена в помощь русскоязычной аудитории, желающей научиться поиску медицинской литературы в системе PubMed. Инструкция включает краткое описание PubMed и ее основных элементов, а также характеристику важнейших методов поиска в системе.

Инструкция может быть использована как медицинскими специалистами, так и широкой публикой, желающей получить доступ к медицинской информации - научным статьям, либо популярной литературе на медицинские темы. Важно помнить, что поскольку поиск в PubMed может вестись только на английском языке, пользователь должен обладать хотя бы минимальным знанием английского. В помощь тем, кто не владеет медицинской терминологией, на веб-сайте MedInfoRus приведен список медицинских словарей и справочников. В тексте инструкции при первом упоминании нового термина приводится его название на английском языке. Это сделано с целью знакомства читателя с основной поисковой терминологий и облегчения дальнейшего чтения литературы по PubMed.

Инструкция предназначена для поиска в PubMed через оригинальный интерфейс Национальной Медицинской Бибилиотеки США (National Library of Medicine - NLM). Данный интерфейс позволяет использовать различные методы поиска, многочисленные вспомогательные средства и дополнительные ресурсы, связанные с PubMed. Инструкция представляет собой вспомогательное пособие и не преследует цели заменить подробное руководство по поиску в PubMed, подготовленное NLM. Руководство дает детальное описание системы и должно использоваться во всех случаях, требующих дополнительных разъяснений. Доступ к нему можно получить с главного поискового экрана PubMed. Кроме того, ссылки на различные инструкции, учебники и прочие справочные материалы по PubMed находятся на веб-сайте http://nnlm.gov/hip/.

Инструкция, разработанная в 2002 г., была пересмотрена и дополнена в 2006 г., чтобы отразить изменения, произведенные в системе PubMed за текущие годы.

Инструкцию составили русскоговорящие библиотекари, работающие в медицинских библиотеках США:

  • Людмила Долинская, MLS, AHIP, Lutheran Medical Center, Brooklyn, NY
  • Елена Фридман, MLS, AHIP, Staten Island University Hospital, NY
  • Римма Перельман, MLS, AHIP, Saint Vincent's Hospital - Manhattan, New York Medical College, New York, NY

Авторы выражают признательность сотруднице отдела индексирования NLM Марине Раппопорт за ценные советы и помощь в подготовке и редактировании инструкции.

Ваши замечания и пожелания, пожалуйста, присылайте по адресу:
L.Dolinsky@lmcmc.com или YFriedman@siuh.edu

Примечания портала OpenHealth:

  1. Настоящая редакция инструкции содержит правки и изменения, произведенные в системе PubMed к июню 2010г. Правки произведены сотрудниками компании КОМСОФТ.
  2. Оригинал статьи в редакции 2005 г.

2. Краткая характеристика системы PubMed

Адрес: www.pubmed.gov

PubMed - это электронно-поисковая система, разработанная NLM.

PubMed включает:

  • MEDLINE (Медлайн)
  • PreMEDLINE
  • издательские описания

MEDLINE - база данных медицинской информации, включающая библиографические описания (citations) из более чем 4800 медицинских периодических изданий со всего мира, начиная с начала 1960-х. В настоящее время MEDLINE доступна бесплатно для поиска через Интернет, как для специалистов, так и для широкой публики.

MEDLINE включает описания статей из медицинских журналов и других периодических изданий на 30 языках, включая русский (заглавия статей переводятся на английский язык). Примерно 76% описаний включают рефераты (abstracts). Около 9 000 описаний вводятся в MEDLINE еженедельно - свыше 571 000 в год*. По тематике MEDLINE включает широкий спектр областей, относящихся к биологии и медицине: научные исследования и их методология, клиническая практика, медсестринское дело, стоматология, фармакология, ветеринария, а также смежные дисциплины, в частности, медицинские аспекты биологии, зоологии, ботаники и охраны окружающей среды.

Подробное описание MEDLINE на английском языке можно найти в информационном листке NLM по адресу:

http://www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/medline.html.

PreMEDLINE - файл библиографических описаний, введенных в базу данных сравнительно недавно и еще не прошедших процедуры индексирования. В процессе индексирования к каждому описанию добавляется список предметных рубрик, отражающих смысловое содержание документа, из специального поискового словаря - тезауруса, который называется MeSH List (Medical Subject Headings List) - подробнее смотри в разделе 3.1.1. В дальнейшем поиск в PubMed может вестись по предметным рубрикам, что повышает полноту и точность поиска.

Библиографические описания, принадлежащие PreMEDLINE, имеют специальную пометку [PubMed - in process]. После прохождения индексирования документы из PreMEDLINE перемещаются в MEDLINE.

Файл издательских описаний включает записи, полученные NLM от издательств электронным методом. Они обозначены пометкой [PubMed - as supplied by publishers]. Издательские описания не имеют при себе предметных рубрик.

Помните!
Библиографические описания, не прошедшие процедуры индексирования, не будут найдены в результате поиска по предметным рубрикам. Эти описания следует искать другими способами - по тексту, заглавию или выходным данным. Основные методы поиска в PubMed будут рассмотрены ниже.

2.1. Главный поисковый экран PubMed

1.1.JPG

Рис. 1

Главный поисковый экран PubMed показан на рисунке 1.

В верхней части экрана размещается окно поиска. В строке Search выбирается ресурс, в котором будет вестись поиск (таким образом можно в любой момент перейти из поиска в PubMed в поиск по любой другой базе (из представленных в выпадающем списке). В пустой строке слева от кнопки "Search" (это строка поиска) вводится информационный запрос для осуществления поиска(например, медицинский термин, фамилия автора или заглавие журнала). Запуск поиска происходит при выборе кнопки "Search" указателем мыши или нажатием клавиши <Enter> после ввода в строке поиска. Очистка строки поиска для нового ввода происходит по нажатию кнопки "Clear"  справа от кнопки "Search".

Над строкой поиска справа расположены ссылки на страницы, позволяющие конкретизировать условия поиска и получить подсказки по работе с системой:

  • Limits - Ограничения (см. п. 3.4 )
  • Advanced Search - Расширенный поиск
  • Help - Справочная информация

В левом столбце Using PubMed  (Использование PubMed)  находится список различных вариантов получения помощи при работе с поисковой системой PubMed:

PubMed Quick Start Guide - пособие по ускоренному освоению PubMed ("Быстрый старт").  Примечание: Имеется перевод 
данного пособия на русский язык, сделанный сотрудниками компании "Комсофт" (      ). 
  • PubMed FAQs - часто задаваемые вопросы        
  • PubMed Tutor    ials - учебные пособия. Здесь можно найти учебные курсы по осуществлению поиска посредством PubMed и работе с результатами поиска, а также посмотреть видеоматериалы обучающего характера, наглядно показывающие процесс построения запросов для поиска, и обработки результатов
  • PubMed  New and Noteworthy - новшества и важные изменения, внесенные в работу ресурса

В среднем столбце PubMed Tools  перечислены инструменты для построения различных видов запросов и работы с полученными результатами поиска     

В правом столбце  More Resources  представлены дополнительные ресурсы, позволяющие осуществлять поиск  медицинской информации      

Слева на голубом вертикальном поле (sidebar) находятся ссылки на различную информацию, вспомогательные средства и ресурсы PubMed:

  • Overview - общее описание PubMed;
  • Help / FAQ (Frequently Asked Questions) - помощь по PubMed и часто задаваемые вопросы: подробное описание всех элементов и средств поиска;
  • Tutorials - интерактивные руководства по пользованию PubMed;
  • New/Noteworthy - сведения о дополнениях и изменениях, произведенных в PubMed за последнее время.
  • E-Utilities (Entrez Programming Utilities) - Cпециальные средства программирования, обеспечивающие доступ к базе данных PubMed, минуя веб-интерфейс.

PubMed Services - поисковые средства PubMed, включающие:

  • Journals Database
  • MeSH Database
  • Single Citation Matcher
  • Batch Citation Matcher
  • Clinical Queries
  • Special Queries
  • Link Out
  • My NCBI (см. разделы 3 & 5)

Related Resources - прочие ресурсы, связанные с PubMed (см. раздел 6).
Наверху экрана расположено поисковое окошко, в котором нужно напечатать по-английски информационный запрос, например, медицинский термин, фамилию автора или заглавие журнала.
Под поисковым окошком находится серая полоса (bar), на которой расположены клавиши с названиями команд. Правила использования данных команд изложены в разделах 3.4 & 3.9.
В центре экрана помещаются указания по проведению поиска, различные сообщения для пользователей PubMed, а также краткое описание системы.

3. Поиск в РubMed

3.1. Поиск по ключевым словам (терминам)

PubMed позволяет производить поиск различной степени сложности. Простейшим является поиск по ключевым словам, т.е. терминам, выражающим основное смысловое содержание информационного запроса.
Для того чтобы осуществить такой простейший поиск, достаточно напечатать желаемый термин в поисковом окошке, например: gallstones (желчные камни), и кликнуть мышкой на Go или нажать Enter на клавиатуре компьютера. Чтобы стереть термин в поисковом окошке, кликните на Clear (стереть).

Как происходит поиск?

После того как термин был введён в запрос, PubMed автоматически проверяет его наличие в базе данных с помощью специальных указателей. Если термину найдено соответствие в одном или нескольких указателях, выбираются все документы, включающие данный термин.

Указатели проверяются в следующем порядке:

  • указатель медицинских предметных рубрик (MeSH Translation Table)
  • указатель журналов (Journals Table)
  • указатель фраз (Phrase List)
  • авторский указатель (Author Index)

3.1.1. Указатель медицинских предметных рубрик (MeSH Translation Table)

Данный указатель проверяется в первую очередь с целью нахождения предметной рубрики (MeSH Term), эквивалентной заданному поисковому термину. Если такая рубрика находится, РubMed отбирает все документы, включающие эту предметную рубрику, а также документы, включающие данный термин в качестве текстового слова (tехt word).

Например, при поиске по термину gallstones, PubMed отберет статьи, в заглавии и/или реферате которых встречается это слово, а также статьи, включающие предметную рубрику cholelithiasis (желчно-каменная болезнь) - MeSH термин, эквивалентный слову gallstones.
Более подробную информацию о медицинских рубриках вы найдете в разделе 3.8.1.

3.1.2. Указатель журналов (Journals Table)

Поисковые термины, которым не найдено соответствия в указателе предметных рубрик, проверяются по указателю журналов. Указатель включает полные заглавия журналов и аббревиатуры, принятые в MEDLINE, а также международные стандартные серийные номера (ISSN).
Например: New England Jоurnаl of Меdicinе или N Еngl J Меd или 0028-4793.
Более подробную информацию о методах поиска журналов вы можете найти в разделе.3.7.1.

3.1.3. Указатель фраз (Рhrase List)

Если поисковый термин не был найден в двух предыдущих указателях, РubMеd производит поиск в указателе фраз, состоящем из сотен тысяч записей, отобранных из следующих источников:

  • указателя медицинских предметных рубрик (МеSН)
  • унифицированной медицинской языковой системы (United Mеdiсаl Lаnguage Sуstем - UМLS)
  • перечня названий химических соединений (Substances)

Например, фраза соld соmpresses (холодные компрессы), будет рассмотрена как единое понятие, и наличие ее будет проверяться во всех поисковых полях документа ― в списке предметных рубрик, в поле текста, в поле названия журнала, и т.д. В случае если фраза не будет найдена, она будет разбита на отдельные слова и поиск будет вестись по каждому слову отдельно (см. раздел 3.5).

Помните!

  • Порядок, в котором проверяется наличие поискового термина в различных указателях, имеет значение для результатов поиска.
  • Если заглавие журнала, статьи из которого вы ищете, совпадает с названием предметной рубрики, например, "science", то PubMed в первую очередь проверит данный термин в указателе предметных рубрик и отберет все статьи, включающие данный термин как предметную рубрику (МеSH) или как текстовое слово (text word). Если слово "science" будет найдено в этом указателе, оно не будет рассматриваться как заглавие журнала, т.е. ваш поиск не даст желаемого результата.
  • Аналогичным образом обстоит дело и с поиском фраз. Поисковый термин, представляющий собой фразу, будет проверен в указателе предметных рубрик, затем в указателе журналов, и только после этого в указателе фраз. Например, вы хотите найти статьи на тему здравоохранения в Канаде и напечатаете фразу "hеаlth cаre in Canada" как поисковый термин. Вместо статей на данную тему вы получите статьи из журнала "Health Сare in Canada”, поскольку данное словосочетание будет найдено в указателе журналов.
  • Чтобы избежать подобных результатов, нужно указать, в каком поле документа следует вести поиск, например, в поле заглавия журнала, в поле текста или каком-либо другом (о том, как это сделать, см. раздел 3.4.). Можно также использовать вспомогательные средства PubMed: база данных предметныx рубрик или журнальная база данных (см. разделы 3.7.1 & 3.7.2.) .

3.1.4. Авторский указатель (Author Index)

Термины, которым не нашлось соответствия в предыдущих указателях, проверяются в авторском указателе, при условии, что термин представляет собой слово с одной или двумя буквами после него, которые РubMed рассматривает как инициалы, например: cоhеn b или kоzin ia. Принципы проведения поиска документов по автору изложены в разделе 3.6.
Если поисковый термин не будет найден ни в одном из указателей, на экране появится надпись "Nо items found" (Ни одного документа не найдено).

3.2. Поиск термина по корню слова (Truncation)

Функция Truncation используется, чтобы найти все варианты одного и того же слова с одинаковой основой (корнем). Для этого нужно напечатать основу слова и звездочку star после него, например, bacter*.
PubMed найдет все слова с этим корнем, но с различными окончаниями: bacteriology (бактериология), bacteria (бактерия), bacterias (бактерии), bacterial (бактериологический), и т.д.

Помните!

  • При использовании Truncation PubMed найдет только 150 первых вариантов данного слова.
  • Применение Truncation исключает автоматическую проверку термина по указателю предметных рубрик. Например, если вы используете Truncation для термина "hеаrt аttасk" (сердечный приступ), PubMed не найдет для него эквивалентной предметной рубрики "mуосаrdiаl infаrсtiоn" (инфаркт миокарда). Таким образом, если статья включает данную предметную рубрику, но в тексте ее отсутствует выражение "hеаrt аttасk", то эта статья найдена не будет.
  • PubMed не производит поиск фраз при использовании Truncation, а только находит возможные варианты слов с данным корнем. Например, при поиске термина infect* PubМеd найдет infectiоus (инфекционный), infection (инфекция), и т.д., но не "infection соntrоl" (инфекционный контроль).

3.3. Логические операторы (Вооlеаn Ореrаtоrs)

РubМеd позволяет использовать следующие логические операторы между поисковыми терминами:
АND (и) - в случае, если два или более термина должны быть найдены в одном документе. Например: аsthmа AND smоking (астма и курение).
ОR (или) - в случае, если хотя бы один из терминов должен быть найден в документе. Например: аsthmа ОR smоking (астма или курение).
NОТ (не) - в случае, если только один термин должен быть найден в документе, а второй должен обязательно отсутствовать. Например: аsthmа NОТ smоking (астма, но не курение).

Помните!
Оператор "АND" использовать не обязательно, т.к. РubMed автоматически добавляет его между терминами, если только вы не указали другой логический оператор или же термины не являются синонимами.

3.4. Ограничения (Limits)

Вы можете улучшить качество и результат поиска, используя функцию Limits на любом этапе поиска. Использование Limits всегда желательно, если вы получили слишком много статей в ответ на ваш запрос.
РubMed позволяет лимитировать поиск по следующим параметрам:

  • по имени автора (Search by Author);
  • по заглавию журнала (Search by Journal);
  • по формату документов, найденных в результате поиска: полнотекстовые статьи (Full Text), бесплатные полнотекстовые статьи (Free Full Text), или рефераты статей (Abstracts);
  • по дате опубликования статьи (Published in the Last/Рublication Date): поиск может быть ограничен каким-либо периодом (от 30 дней до 10 лет), либо конкретными датами (например, с 1-го января 1990 г. до 1-го июля 2006);
  • по дате ввода документа в РubMed (Added to PubMed in the Last/Entrez Dаte);
  • по полу пациента (Gеnder);
  • по языку документа (Lаnguages);
  • по виду документа (Рublication Types), что позволяет выбрать вид статьи, например, обзор (review), клиническое исследование (сliniсаl triаl), письмо (lеttеr), и т.д.;
  • по возрасту пациента (Аgеs);
  • по полю, в котором ведется поиск. В отсутствие специальных указаний (by default), поиск ведется во всех полях (Аll Fields); однако вы можете ограничить поиск одним определенным полем, например, дать задание вести поиск только в поле заглавия (Тitle Word).

Вы можете также отобрать статьи, в которых речь идет об исследованиях, проводимых на людях или животных (Humаn оr Аnimаl), или ограничить свой поиск одним из главных разделов, составляющих базу данных РubMed: СПИД (АIDS), Стоматология (Dеntal Jоurnals), Медсестринское Дело (Nursing Jоurnаls), и др.
Для того, чтобы выбрать нужные вам ограничения, кликните на Limits. На вновь открывшемся экране (см. Рис. 2) вы можете выбрать любые из вышеперечисленных параметров.

После того как вы выбрали нужные вам Limits и кликнули на (в верхней или нижней части экрана), в окошке возле этого слова появится "галочка" (). Выбранные вами ограничения будут перечислены на желтой полосе (bar) вверху экрана (см. Рис. 3). В случае, если вы хотите отменить Limits, кликните на галочке в окошке и она исчезнет, тем самым отменив выбранные прежде ограничения.

Помните!
До тех пор, пока вы не отменили Limits, убрав "галочку" (), ограничения будут действовать для всех последующих поисков.

2.JPG

3.JPG

Рис. 2

4.JPG

Рис. 3

3.5. Поиск по фразам (Рhrase Search)

При поиске фраз РubMed использует, как было сказано ранее, указатель фраз. Если данная фраза отсутствует в указателе, РubMed рассмотрит ее как отдельные слова. Например, фраза "рорulаtiоn hеаlth" (здоровье населения) будет разбита на два слова. В результате наряду со статьями о здоровье населения будут найдены статьи, включающие отдельные слова "health" и "рорulаtiоn", не связанные друг с другом.

Помните!
Чтобы найти целую фразу, а не отдельные слова, заключите ее в кавычки (" "). Например: " рорulаtiоn health "

3.6. Поиск по автору (Аuthоr Sеаrch)

Для того чтобы найти статьи интересующего вас автора, напечатайте его фамилию и один или два инициала, если они вам известны. В случае, если поисковый термин представлен только фамилией автора, например: о'brien, этот термин будет рассматриваться не только в авторском поисковом поле, но и во всех других полях. В результате, наряду с фамилией "о'brien", будут также найдены статьи, упоминающие людей с этой фамилией.

Если поисковый термин представлен фамилией с одним инициалом, например: о'brien а, то РubMed будет искать данный термин только в авторском указателе. В этом случае будут найдены статьи всех авторов с данной фамилией и данным первым инициалом, а также различными вторыми инициалами. Например: о'brien аf о'brien аt о'brien аz

В случае, если поисковый термин представлен фамилией и двумя инициалами, то скорее всего вы получите желаемый результат, при условии, конечно, что статьи этого автора представлены в РubMed.

Помните!
Если вы не можете найти статью нужного вам автора, например, "о'brien аp" и вы знаете, что журнал, в котором эта статья опубликована, представлен в РubMed, попробуйте напечатать имя автора как "о'brien а", без второго инициала, т.к. иногда авторы публикуют свои статьи, используя фамилию и один инициал, а иногда фамилию и два инициала.

Таким образом, если вы ищете статьи автора "о'brien аp", вы исключаете статьи автора "о'brien а", который может оказаться одним и тем же автором.

3.7. Поиск по заглавию журнала (Journal Search)

Чтобы найти статьи из конкретного журнала в PubMed, нужно напечатать в поисковом окошке либо полное заглавие журнала, либо его аббревиатуру, принятую в MEDLINE (см. Полный список журналов, индексируемых для MEDLINE, на веб-сайте NLM http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html). PubMed проверит заглавие по указателю журналов и выберет все статьи из данного журнала, имеющиеся в системе. Если вы не знаете точного заглавия журнала или если вы хотите просмотреть список журналов по определенной теме, следует обратиться к журнальной база данных.

3.7.1. Журнальная база данных (Journals Database)

Журнальная база данных позволяет находить информацию о журналах, входящих в PubMed, а также библиографические описания из этих журналов. Кликнув мышкой по надписи Journals Database на левом поле главного поискового экрана (sidebar), вы перейдете на поисковый экран журнальной базы данных.
Журнальная база данных позволяет вести поиск по следующим параметрам:

  • по полному заглавию журнала;
  • по его аббревиатуре;
  • по Международному Стандартному Серийному Номеру (ISSN);
  • по любому фрагменту заглавия.

Помните!
Журнальная база данных допускает использование операции Truncation.
Таким образом, вы можете найти журнал, даже если не известно его точное заглавие, а также список журналов по определенной теме. Например, напечатав слово infectious (инфекционный), вы получите список из 33 журналов, заглавия которых включают данное слово. Журналы перечислены в порядке алфавита заглавий; каждая запись включает следующие элементы:

  • полное заглавие журнала
  • ISSN (если журнал существует в печатном и электронном форматах, могут быть указаны два номера: pISSN eISSN).
  • сокращенное заглавие журнала
  • Уникальный номер журнала, присвоенный Национальной Медицинской Библиотекой США (NLM ID)

5.JPG

Рис. 4

Кликнув на названии журнала, вы выйдете на новый экран, где получите краткую информацию о данном периодическом издании, включая его международный серийный номер, место и язык издания, дату начала его публикации и аббревиатуру заглавия.

Вы можете также найти конкретную статью из данного журнала, используя средство Single Citation Matcher (см. 5.1) или произвести поиск в системе PubMed по данному журналу.

Для того чтобы произвести подобный поиск, необходимо переслать заглавие журнала из журнальной базы данных в основную базу документов PubMed. Прежде всего нужно выбрать заглавие журнала, по которому вы хотите произвести поиск, отметив его “галочкой” (). Затем кликните на стрелку, расположенную справа от команды Send to (Переслать результат), находящуюся под поисковым экраном и выберите из списка Search Box with ОR. Таким образом вы отправите выбранное вами заглавие журнала в поисковое окошко. После этого нажмите на кнопку-оператор Sеаrсh РubМеd (“Искать в базе данных РubМеd”). Поиск в РubМеd будут произведен, и вы будете возвращены к главному поисковому экрану, где вы увидите количество документов, найденных по вашему запросу.

6.JPG

Рис. 5

7.JPGРис. 5а

В результате такого поискa будут найдены библиографические описания всех статей из данного журнала. Количество описаний, найденных в результате такого поиска, обычно бывает достаточно большим - несколько сотен или тысяч записей. Однако, следует иметь в виду, что статьи будут расположены в обратно-хронологическом порядке. Иными словами, просмотрев первые несколько страниц, вы узнаете какие статьи напечатаны в последних выпусках данного журнала. Кроме того, вы можете продолжить поиск, введя дополнительные ограничения, например, дату или период времени (см. раздел 3.4.). Можно также добавить новые поисковые параметры, например, фамилию автора, медицинские термины и т.п. Таким образом, вы можете найти все статьи отдельного автора или статьи на определенную тему (к примеру, о лечении рассеянного склероза), напечатанные в данном журнале; просмотреть все статьи, напечатанные в отдельном выпуске и т.д.

Кликнув на NLM ID, вы перейдете к электронному каталогу Национальной Медицинской Библиотекой США (NLM Catalog), где можно найти дополнительную информацию о данном журнале: издательство, частоту выпуска и другие данные, а также ссылку к собственному веб-сайту журнала, если таковой существует.

3.8. Поиск по предметным рубрикам (MeSH Sеаrch)

Поиск по предметным рубрикам (МеSH) может вестись с использованием базы данных предметных рубрик (МеSH Database) или с помощью Limits.

3.8.1. База данных предметных рубрик (МеSH Database)

С помощью базы данных предметных рубрик можно выбрать наиболее точный термин из словаря предметных рубрик (тезауруса), выражающий содержание поискового запроса.
База данных предметных рубрик позволяет:

  • выбирать нужные МеSH термины для поиска, базируясь на их определениях;
  • ограничивать поиск только основными (mаjоr) МеSH терминами, представленными в статье;
  • выбирать нужные подрубрики (sub-hеаdings);
  • видеть МеSH термины в иерархической (от общего к частному) последовательности и выбирать нужные термины из иерархической структуры, если введена перекрестная ссылка.

Чтобы начать поиск в базе данных предметныx рубрик, кликните на надписи МеSH Database на левом поле главного экрана (sidebar). Таким образом, вы войдете в базу данных предметных рубрик (обратите внимание на заголовок МеSH вверху экрана). Напечатайте нужный вам термин в поисковом окошке, например, arthritis (артрит) и кликните на  или нажмите Еntеr. Откроется следующее окно, где вы увидите список аналогичных терминов и родственных предметных рубрик. Используя предлагаемые определения, вы сможете выбрать наиболее подходящую рубрику (МеSH термин) из предлагаемого списка.

8.JPG

Рис. 6

Кликнув на выбранную вами предметную рубрику, вы увидите перечень подрубрик (Subheadings), которые выражают различные аспекты рассмотрения интересующего вас МеSH термина, например, артрит - лечение; артрит - диагноз; артрит - эпидемиология, и т.д. Вы можете выбрать одну, несколько или все подрубрики, относящиеся к поисковому термину.

9.JPG

10.JPG

Рис. 7

Ниже списка подрубрик, под заголовком Входные Термины (Еntry Terms) приведены все синонимы разрешенного МеSH термина, затем список перекрестных ссылок (See Also), а еще ниже - иерархическая структура МеSH термина (MeSH tree), т.е. список вышестоящих и подчиненных рубрик. Нужная вам рубрика будет выделена жирным шрифтом.

Помните!

  • Каждая рубрика имеет свои подрубрики
  • Все подрубрики будут включены в ваш поиск автоматически, если только вы не выбрали одну или несколько из них, кликнув в соответствующих окошках

Внизу перечня подрубрик указаны две команды, позволяющие сделать ваш поиск еще более точным:
Restrict Search to Major Topic headings only (ограничить поиск только главными рубриками) - позволяет отобрать только те статьи, в которых данный предмет является главной темой;

Do Not Explode this term (не расширять этот термин) - исключает из поиска статьи, которые содержат подчиненные термины, в нашем примере - различные виды артрита. Если включить эту команду, PubMed найдет статьи об артрите в целом, но не о подагре, являющейся видом артрита.

Для того чтобы произвести поиск документов по выбранному вами МеSH термину, необходимо переслать его из базы данных предметных рубрик в основную базу документов PubMed. Для этого нужно кликнуть на стрелку, расположенную справа от команды Send to, и выбрать из списка команд у, начинающуюся со слов Search Box with.... Таким образом, вы отправите выбранный вами термин в поисковое окошко. (Вы можете выбрать любую из команд: Search Box with AND, OR или NOT. Выбор команды с конкретным логическим оператором имеет значение только в том случае, если в ходе дальнейшего поиска в базе данных предметных рубрик вы захотите добавить еще один или несколько МеSH терминов к вашему поиску.) После того как предметная рубрика отправлена в поисковое окошко, нажмите на кнопку-оператор Sеаrсh РubМеd (“Искать в базе данных РubМеd”). Поиск в РubМеd будет произведен, и вы будете возвращены к главному поисковому экрану, где увидите количество найденных документов по вашему запросу с использованием предметной рубрики. Если число документов слишком велико, рассмотрите другие возможности ограничить ваш результат, например, введите временные рамки с помощью Limits.

11.JPG

Рис. 8

12.JPG

Рис. 8а

3.8.2. Поиск по предметным рубрикам с использованием Limits

С помощью Limits можно ограничить поиск только МеSH полями. Напечатайте поисковый термин, затем кликните на Limits. Перечень поисковых полей расположен под названием Tag Terms (внизу страницы Limits). Кликнув на стрелке рядом с Default Tag, выберите МеSH Теrms или МеSH Маjоr Торiс (МеSH термины, являющиеся главной темой статьи). РubMed будет искать данный термин только в указателе медицинских предметных рубрик.
Использование Limits экономит время при поиске, поскольку вы можете одновременно ввести другие нужные для вашего поиска ограничения, например, язык документа, возраст пациентов, и т.д. Однако, мы советуем использовать функцию Limits при поиске по предметным рубрикам только пользователям, имеющим опыт поиска в РubМеd, т.к. вы должны быть уверены, что заданные вами термины являются разрешенными МеSH терминами. Например, если вы неоднократно проводили поиск по термину arthritis (артрит) и знаете, что это разрешенный МеSH термин, вы можете воспользоваться функцией Limits. В противном случае лучше обратиться к базе данных предметных рубрик.

3.9. Дополнительные возможности поиска

Feature Bar - серое горизонтальное поле, расположенное под поисковым окошком (Query Box), содержит ряд функций, предоставляющих дополнительные возможности при поиске в PubMed:

  • Limits - ограничения (см. 3.4)
  • Preview/Index - предварительный показ результатов поиска
  • History - история поиска
  • Clipboard - промежуточный файл хранения информации
  • Details - детали поиска

3.9.1. Предварительный показ результатов поиска (Preview/Index)

Кликнув на Preview/Index, вы можете увидеть, сколько документов было найдено по вашему запросу и в случае, если это число слишком велико или мало, сразу же изменить стратегию поиска. Окошко, расположенное внизу экрана Preview/Index, позволяет добавить новые термины к запросу, используя логические операторы. При этом вы можете указать поле документа, в котором вы хотите вести поиск, например заглавие статьи, название журнала, и т.д.

13.JPGРис. 9

3.9.2. История поиска (History)

Эта функция PubMed позволяет наглядно увидеть стратегию и результаты вашего поиска и сохранить их. Функция включается в работу сразу после получения первого результата поиска.
Кликнув на History, вы откроете следующий экран, где увидите:

  • номер (#) каждого запроса
  • ваши поисковые термины
  • время, когда вами был сделан каждый запрос
  • число найденных документов (статей) по вашим запросам

На этом экране вы можете изменять стратегию поиска путём объединения поисковых терминов между собой или добавления к ним новых. Для этого вы можете использовать номера существующих запросов.
Например: #2 AND # 3 или #3 NOT #2 или #5 OR patient care

После введения нового запроса в поисковое окошко, вы можете кликнуть на Preview/Index, чтобы предварительно увидеть количество найденных документов, или же кликнуть на Go и тем самым вернуться к главному поисковому экрану, где вы увидите библиографические описания статей, найденных по вашему запросу.

14.JPGРис. 10
Если по каким-либо причинам вы хотите удалить стратегию поиска, кликните на Clear History внизу экрана.

Помните!

  • Максимальное количество запросов, хранимых в History - 100
  • Если это количество достигнуто, PubMed автоматически стирает из памяти первый запрос (#1), чтобы добавить новый
  • Стратегия поиска будет сохраняться в памяти вашего компьютера в течение 8 часов после того, как вы закончили поиск

Для постоянного хранения стратегии поиска и их результатов, вы можете использовать My NCBI (см. раздел 5.2).

3.9.3. Промежуточный файл хранения информации (Clipboard)

Этим файлом целесообразно пользоваться в случае, если вы хотите отобрать нужные вам статьи из нескольких поисковых запросов и затем их одновременно напечатать. Над документами, помещенными в файл, можно также производить следующие операции:

  • изменять формат представления документа
  • сортировать отобранные библиографические описания в порядке алфавита авторов статей или названий журналов, а также в хронологическом порядке по году издания
  • сохранять отобранные библиографические описания в постоянной памяти компьютера в отдельном файле
  • заказывать копии интересующих вас статей с помощью программы LoansomeDoc (см. разделы 4.1 - 4.4)

Максимальное количество статей, отобранных в Clipboard, не должно превышать 500. Для того чтобы поместить статьи в Clipboard, нужно отметить все интересующие вас статьи, кликнув в окошке слева, а затем кликнуть на стрелку, расположенную справа от команды Send to и выбрать Clipboard (добавить к Clipboard). Порядковые номера документов, помещённых в промежуточный файл, изменят цвет на зеленый.

15.JPGРис. 11

Чтобы увидеть все документы, помещенные в промежуточный файл хранения информации, кликните на кнопке Clipboard. Если вы хотите стереть полностью содержимое файла Clipboard, кликните на стрелке, расположенной справа от команды Send to и выберите Clip Remove (удалить с Clipboard). Для удаления некоторых (не всех) документов из промежуточного файла, нужно проделать ту же операцию, но предварительно отметить те документы, которые подлежат удалению.

16.JPG

Рис. 12

Помните!
В истории поиска документы, помещенные на Clipboard, всегда хранятся под #0.

3.9.4. Детали поиска (Details)

Кликнув на Details, вы откроете новый экран, где можно увидеть в деталях, как база данных “перевела” ваш запрос с помощью указателя медицинских предметных рубрик и указателя фраз. Также могут быть представлены сообщения (error messages) в случае обнаружения запрещенных к употреблению слов (stopwords), ошибок в написании (misspellings), а также неправильно проведенного поиска по корню слова (truncation).

17.JPGРис. 13

На этом же экране вы можете изменить стратегию вашего поиска путем добавления новых терминов, изменения логических операторов, и т.д. После этого не забудьте кликнуть на Search.
Если по окончании поиска, по каким-либо причинам вам некогда просмотреть найденные статьи и выбрать нужные, вы сможете сохранить их на неопределенное временя, кликнув на URL. Эта команда позволяет сохранить стратегию поиска и найденные документы в Bookmarks (Netscape, Mozzila Firefox) или Favorites (Internet Explorer), которые вы сможете вызвать на экран в любое удобное для вас время. Они будут сохранены на вашем компьютере в директории с названием “Entrez-PubMed”, которое вы можете изменить по вашему усмотрению.
Если вас интересует какая-либо определенная тема и вы хотите знать, какие новые статьи публикуются по этой теме, в этом случае предпочтительнее использовать функцию My NCBI (см. раздел 5.2)

4. Операции с результатами поиска

Кликнув на Go или нажав на Enter, вы даете команду PubMed начать поиск по вашему запросу. Стратегия поиска будет показана в поисковом окошке (Query Box). Если вы хотите изменить стратегию поиска, вы можете сделать это здесь же путем добавления или удаления поисковых терминов. После каждого изменения вашей поисковой фразы, не забывайте кликнуть на Go или нажать на Enter. Если вы хотите начать новый поиск, не используя предыдущей стратегии, кликните на окошко Clear.

Все дальнейшие процедуры с документами, полученными в результате поиска ― изменение формата, сохранение в отдельных файлах, и т.д., могут проводиться как со всем списком, так и с отдельными документами, которые вы можете выбрать, кликнув на окошке рядом с библиографическим описанием.
Экран результата поиска имеет сверху и снизу две одинаковые полосы (action bars), на которых представлены команды, позволяющие оперировать результатами поиска: Display; Show; Sort by; Send tо. Эти команды рассмотрены ниже. Внизу верхнего action bar показано количество документов, найденных по запросу: общее количество и, отдельно, количество обзорных статей (review).

4.1. Форматы представления документа (Display Options)

Чтобы получить результаты поиска в нужном вам формате, кликните на стрелочке справа от слова Summary и выберите один из следующих форматов:

Summary - исходный формат PubMed, включающий следующую информацию:

  • Автор(ы) (Author Name)
  • Название статьи (Title). Если статья опубликована на иностранном языке, то ее название переведено на английский и помещено в квадратные скобки
  • Источник публикации (Source of Publication): аббревиатура названия журнала, дата издания, том, выпуск и страницы, на которых опубликована статья. Для иностранной публикации будет указан язык оригинала. Также может быть указан тип публикации, например, Review - обзор литературы по заданной теме. В случае отсутствия реферата, об этом имеется пометка
  • Наличие реферата и/или полного текста документа указано картинкой слева от библиографического описания в виде желтого прямоугольника с полосками и/или зелёными или оранжевыми линиями внутри. Пустой прямоугольник указывает на отсутствие реферата, а зелёные или оранжевые линии - на наличие бесплатного доступа к полнотекстовой статье
  • Уникальный номер статьи (PubMed Unique Identifier - PMID), присвоенный стaтье при индексировании для ее идентификации в базе данных PubМed
  • Статус данного документа в PubMed, например: [Record as supplied by publisher] Эта пометка указывает на принадлежность документа к файлам внутри PubMed: MEDLINE, PreMEDLINE или к файлу издательских описаний
  • Ссылки (Links), дающие возможность дальнейшего поиска информации в соответствии с содержанием выбранной статьи

Например:
1: Il'chenko AA.                                                                                 Related Articles, Books, LinkOut
[Biliary pancreatitis]
Eksp Klin Gastroenterol. 2005;(5):10-6, 123. Review. Russian.
PMID: 16518908 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Brief:

  • Автор(ы)
  • Первые 30 букв названия статьи
  • Уникальный номер статьи (PMID)
  • Ссылки

Например:
1: Il'chenko AA. [Biliary pancreatitis]...[PMID: 16518908]                 Related Articles, Books,, LinkOut

Abstract:

  • Источник публикации
  • Название статьи
  • Язык публикации, если отличен от английского
  • Aвтор(ы), а также адрес места работы первого автора на момент публикации
  • Реферат
  • Тип публикации
  • Уникальный номер статьи (PMID)
  • Статус документа в PubMed
  • Cсылки

18.JPGРис. 14

AbstractPlus:
Этот специальный формат PubMed, который позволяет находить в дополнение к реферату первые пять родственных по теме статей для каждого библиографического описания в системе PubMed. Данный формат состоит из двух интерактивных колонок. Левая колонка содержит следующие элементы:

  • Источник публикации
  • Название статьи
  • Язык публикации, если отличен от английского
  • Автор(ы) и место работы первого автора
  • Реферат, если представлен
  • Тип публикации
  • Уникальный номер статьи (PMID)
  • Статус документа в PubMed

Правая колонка формата AbstractPlus включает следующие виды ссылок:

  • Тематические ссылки (Related Links)
  • Cсылки для навигации в системе PubMed (Books, Free Full-Text, Linkout, etc)

19.JPGРис. 15

Помните!

  • Этот формат представления документа появляется автоматически/по умолчанию (by default), после того как вы кликнете на имя/имена авторов выбранной из списка статьи
  • Оба формата, Abstract и AbstractPlus, позволяют, наряду с рефератом, увидеть ссылки на полнотекстовые статьи в электронном формате (бесплатные или платные), если таковые имеются

Citation:

  • Источник публикации
  • Название статьи
  • Язык публикации, если отличен от английского
  • Автор(ы) и место работы первого автора
  • Реферат, если представлен
  • Тип публикации
  • Список предметных рубрик (MeSH Terms), присвоенных данной статье в процессе индексирования
  • Химические соединения, упомянутые в статье
  • Уникальный номер статьи (PMID)
  • Статус документа в PubMed

Например:

1: Eksp Klin Gastroenterol. 2005;(5):10-6, 123.                         Related Articles, Books, LinkOut
[Biliary pancreatitis]
[Article in Russian]

Il'chenko AA.

The article presents the recent information on pathology little known to general practitioners--biliary pancreatitis. The role of cholelithiasis in the formation of pancreas pathology is shown. Instrumental and laboratory methods of biliary pancreatitis diagnostics are assessed in detail. Taking into account the pathogenetic peculiarities of the biliary pancreatitis formation, a drug therapy that includes correction of biliary and exocrine pancreas insufficiency and maldigestion syndrome is presented.

Publication Types:
Review

MeSH Terms:

  • Biliary Tract/pathology*
  • Cholelithiasis/complications*
  • Cholelithiasis/pathology
  • English Abstract
  • Humans
  • Pancreatitis/diagnosis*
  • Pancreatitis/etiology*
  • Pancreatitis/therapy*

PMID: 16518908 [PubMed - indexed for MEDLINE]

MEDLINE - наиболее подробный формат. Всем элементам библиографического описания статьи присвоены специальные индикаторы (tags), используемые в системе для обозначения конкретных полей библиографического описания, например: AU - автор; TI – название статьи; MH – MeSH термин, и т.д. Значения индикаторов можно проверить, кликнув на слове Help и выбрав затем Search Field Descriptions and Tags (описание поисковых полей и индикаторов).

Например:
1: Il'chenko AA. [Biliary pancreatitis]...[PMID: 16518908]                 Related Articles, Books, LinkOut
PMID- 16518908
OWN - NLM
STAT- MEDLINE
DA - 20060307
DCOM- 20060424
PUBM- Print
IS - 1682-8658 (Print)
IP - 5
DP - 2005
TI - [Biliary pancreatitis]
PG - 10-6, 123
AB - The article presents the recent information on pathology little known to general ractitioners--biliary pancreatitis. The role of cholelithiasis in the formation of pancreas pathology is shown. Instrumental and laboratory methods of biliary pancreatitis diagnostics are assessed in detail. Taking into account the pathogenetic peculiarities of the biliary pancreatitis formation, a drug therapy that includes correction of biliary and exocrine pancreas insufficiency and maldigestion syndrome is presented.
FAU - Il'chenko, A A
AU - Il'chenko AA
LA - rus
PT - Journal Article
PT - Review
PL - Russia (Federation)
TA - Eksp Klin Gastroenterol
JT - inverted question markksperimental'nai inverted question marka inverted question mark i linicheskai inverted question marka inverted question mark gastro inverted question marknterologii inverted question marka inverted question mark = Experimental & clinical gastroenterology.
JID - 101144944
SB - IM
MH - Biliary Tract/*pathology
MH - Cholelithiasis/*complications/pathology
MH - English Abstract
MH - Humans
MH - Pancreatitis/*diagnosis/*etiology/*therapy
RF - 9
EDAT- 2006/03/08 09:00
MHDA- 2006/04/25 09:00
PST - ppublish
SO - Eksp Klin Gastroenterol. 2005;(5):10-6, 123.

После того как вы выбрали нужный вам формат, кликнув на стрелку, расположенную справа от команды Display, формат документов изменится автоматически.

4.2. Количество документов, представленных на зкране (Show)

Функция Show (Показать) позволяет изменить количество документов, показанных на одной компьютерной странице. В отсутствие специальных указаний (by default) на одной странице будет представлено 20 статей. Для более легкого и удобного представления всех результатов вашего поиска на одной компьютерной странице, кликните на окошко Show и выберите ближайшее подходящее число для ваших результатов поиска. Например, для 41 документа кликните на цифре 50. После этого кликните на Display или Go. Система покажет все статьи на одном экране.

Помните!
Компьютерные страницы не совпадают с обычными печатными страницами. Если вы захотите напечатать результат вашего поиска, распечатка может быть многостраничной.

4.3. Отсортировать полученные результаты поиска (Sort by)

Вы можете отсортировать результаты вашего поиска по следующим параметрам:

  • По дате публикации (Pub Date). Этот вид сортировки результатов поиска производится системой PubMed автоматически, по умолчанию (by default). Сортировка осуществляется в обратно-хронологическом порядке: наиболее свежие публикации показаны первыми
  • По алфавиту имён первого автора (First Author)
  • По алфавиту имён последнего автора (Last Author)
  • По алфавиту названий журналов (Journal)

4.4. Переслать результаты поиска (Send to)

Кликнув на стрелку, расположенную справа от команды Send to, можно выбрать нужную вам функцию из следующего списка:

4.4.1. Переслать результаты поиска в виде текста (Send to: Text)

Эта функция позволяет представить ваши результаты поиска в виде текста, опуская графические компоненты.

4.4.2.Сохранить информацию (Send to: File)

С помощью этой функции вы можете сохранить в постоянной памяти компьютера результаты поиска. Кликнув на Save, выберите директорию для хранения файла; затем вы можете изменить название “pubmed-result.txt”, данное файлу системой автоматически, и сохранить его как текстовой файл.

4.4.3. Отпечатать информацию (Send to: Print)

Эта функция позволяет вывести результаты поиска вместе с его стратегией на отдельный экран и отпечатать их в виде, удобном для печати.

4.4.4. Добавить документы к промежуточному файлу хранения информации (Send to: Clipboard)

Эта функция позволяет сохранять в одном определенном месте отобранные вами библиографические описания из нескольких поиcковых запросов для дальнейшего распечатывания или заказа копий интересующих вас документов. Более подробную информацию смотрите в разделе 3.9.3.

4.4.5. Переслать результаты поиска электронной почтой (Send to: E-Mail)

Эта функция позволяет отправить результаты поиска электронной почтой из системы PubMed в электронный почтовый ящик заказчика. Вы можете обработать и отсортировать ваши результаты в нужном формате, а также сопроводить их пояснительной запиской для получателя до того, как отправите результаты электронной почтой.

20.JPGРис. 16

4.4.6. Переслать информацию в систему RSS feeder (Send to: RSS feed)

Специальная функция для организации регулярной доставки самой свежей информации по вашей теме с обратными ссылками в систему PubMed. Для этого используется специальный формат для пользователей, имеющих RSS feed readers.

4.4.7. Заказать документ (Send to: Order)

Эта функция позволяет заказывать копии интересующих вас статей при наличии предварительного соглашения с вашей региональной библиотекой, участвующей в программе LoansomeDoc.
Более подробно узнать о программе LoansomeDoc можно, кликнув на Help на левом поле главного поискового экрана, а затем выбрав How to get the Journal Article или ссылку Order Documents под разделом Related Resources.

4.5 Сcылки (Links)

В системе PubMed существует система ссылок (links), которая позволяет:

  • найти статьи, близкие по содержанию к найденным вами документам
  • получить полный текст отдельных статей
  • получить доступ к другим источникам, содержащим информацию по данной теме, включая электронные книги из баз данных, связанных с PubMed

Для получения статей, близких по содержанию к выбранному вами документу, вы должны кликнуть на ссылку Related Articles, находящуюся справа от фамилии автора. В результате вы получите новый список статей по той же теме, которые PubMed отобрала путем сравнения слов из названия статьи, ее реферата и соответствующих ей предметных рубрик с помощью специального алгоритма «взвешивания» слов.

Например:
1: Il'chenko AA.                                                                                 Related Articles, Links
[Biliary pancreatitis]
Eksp Klin Gastroenterol. 2005;(5):10-6, 123. Review. Russian.
PMID: 16518908 [PubMed - indexed for MEDLINE]

2: Kiriyama S, Nakano S, Isogai M, Yamaguti A.                                Related Articles, Links
[Acute biliary pancreatitis]
Nippon Rinsho. 1993 Jul;51(7):1865-9. Japanese.
PMID: 8366610 [PubMed - indexed for MEDLINE]

3: Isogai M, Yamaguchi A, Hori A, Nakano S.                                     Related Articles, Links
Hepatic histopathological changes in biliary pancreatitis.
Am J Gastroenterol. 1995 Mar;90(3):449-54.
PMID: 7872285 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Помните!

  • Документы, наиболее близкие по содержанию к выбранной вами статье, будут приведены в начале списка
  • Новый список, полученный после использования функции Related Articles, не будет «профильтрован» с помощью ограничений (limits), установленных для предыдущего поискового запроса
  • Со всеми полученными в результате нового запроса библиографическими описаниями вы можете производить те же операции,что и с обычными результатами поиска, а именно: сортировать, добавлять документы в файл Clipboard; сохранять результаты поиска в отдельном файле; заказывать копии интересующих вас документов, и т.д
  • Ссылка Related Articles не указывается для документов, относящихся к PreMEDLINE или файлу издательских описаний

Наряду с ссылками Related Articles в системе PubMed существуют ссылки на другие источники информации вне системы PubMed - LinkOut.

Этот вид ссылок позволяет выйти на сайты издательств, библиотек и других баз данных для получения полного текста документа (full-text) или нахождения дополнительной информации по интересующей вас теме. Эта информация может предоставляться пользователям бесплатно или за отдельную плату.

После того как вы отобрали один или несколько интересующих вас документов, кликните на стрелке справа от окошка Display и выберите из приведенного перечня LinkOut. На экране появится список ссылок к другим базам данных, если таковые имеются в PubMed для данного документа (документов).

21.JPGРис. 17

Вы можете найти здесь ссылки к научно-популярной литературе и справочникам из базы данных MEDLINEPlus (см. подробнее в разделе 6), к каталогам библиотек, имеющим книги по данной теме, т.д.
Некоторые документы имеют ссылки к полнотекстовым базам данных, в том числе бесплатным, таким как PubMedCentral (PMC) (см. раздел 6).

Помните!
Если имеется доступ к бесплатному тексту статьи через PubMedCentral или другую базу данных, объявление об этом появляется рядом с ссылкой Links в формате AbstractPlus или под названием журнала в форматах Citation или Abstract автоматически:

22.JPGРис. 18

В окошке Display, наряду с LinkOut, вы можете также увидеть ссылки на прочие базы данных, созданные Национальным Центром Биотехнологической Информации (NCBI), например, базе данных генетической информации (genome links), информации по белкам (protein links), и др. Специалисты-биологи могут воспользоваться такими ссылками, чтобы проверить наличие интересующей их информации в этих базах данных.

5. Прочие поисковые средства

5.1. Поиск отдельных библиографических описаний с помощью Single Citation Matcher

Single Citation Matcher - это средство, позволяющее находить в РubМеd отдельные статьи. С помощью Single Citation Matcher можно найти статью по любому из элементов библиографического описания - по заглавию, автору, названию журнала, и т.д. Даже если вам, к примеру, известны только год издания и первая страница, на которой напечатана статья, у вас есть шанс найти ее.
Кликнув на надписи Single Citation Matcher, вы попадете на новый поисковый экран. Элементы библиографического описания, по которым вы хотите вести поиск, должны быть напечатаны в соответствующих поисковых окошках:

  • Journal - название журнала (как и в журнальнoй базе данных, может использоваться либо полное заглавие, либо аббревиатура, принятая в MEDLINE, например, Am J Med); как только вы начнете печатать название журнала, появится окошко с возможными вариантами заглавий, основанных на фрагменте вашего запроса
  • Date - дата выпуска: год, месяц, число. Могут быть напечатаны любые элементы, например, 1998 или 1998/03 или 1998/03/06
  • Volume - номер тома журнала
  • Issue - номер выпуска журнала
  • Page - только 1-ая страница, с которой начинается опубликованная статья
  • Author's last name and initials - фамилия автора и инициалы (если известны), например, Johnson или Johnson PH; как только вы начнете печать имя автора, появится окошко с возможными вариантами имен, основанных на фрагменте вашего запроса
  • Title words - название статьи (полное или фрагмент)

Помните!
Не обязательно вносить всю информацию; достаточно заполнить лишь несколько окошек. Single Citation Matcher найдет все статьи, отвечающие параметрам вашего поиска, например, статьи из всех журналов, напечатанные в 1999 году на странице 637.

23.JPG

Рис. 19

5.2. Специальные поисковые средства

Под заголовком PubMed Services на левом поле главного экрана, помимо уже рассматривавшихся выше браузеров и Single Citation Matcher, вы можете найти еще несколько поисковых средств:

  • Batch Citation Matcher - поиск библиографических описаний в пакетном режиме. Предназначен в первую очередь для издателей
  • Clinical Queries - указатель по вопросам в области клинических исследований. Позволяет специалистам-медикам находить статьи, главным фокусом которых является лечение, диагноз, этиология или прогноз заболевания
  • Special Queries - указатель в помощь предметно-ориентированного поиска как для врачей-практиков, так и врачей-исcледователей. Указатель содержит ссылки для поиска в системe клинических исследований (Clinical Queries), исследований в области организации здравоохранения (Health Services Research), онкологии (Cancer Topics Searches), превентивной медицины (Healthy People 2010), и т.д.
  • LinkOut - краткая инструкция по использованию ссылок на дополнительные источники информации, доступные через Интернет (см. подробнее в разделе 4.5)
  • My NCBI - “Мой NCBI”является средством, позволяющим сохранить и запомнить стратегию поиска и повторить этот поиск с любого компьютера

Поскольку перечисленные средства предназначены, главным образом, для специалистов в области медицины, информационного поиска или издательского дела, они не будут рассматриваться подробно в данной инструкции. Прочесть о правилах пользования этими средствами можно, обратившись к руководству по PubMed (Tutorial) или к разделу Помощь по PubMed (Help/FAQ).

6. Дополнительные ресурсы, связанные с PubMed (Related Resources)

В нижней части sidebar находятся ссылки на другие базы данных NLM, из которых наиболее интересными являются:
Order Documents - заказать статьи в системе Loansome Doc. (см. раздел 4.4.7)

NLM Mobile - здесь перечислены проекты Национальной Медицинской Библиотеки (NLM), которые подразумевают использование мобильных и карманных компьютеров.

NLM Catalog - электронный каталог, содержащий информацию о журналах, книгах, кассетах, компьютерных файлах и других видах документов, вместе со ссылками в библиотечную систему NLM.

Consumer Health (Здоровье населения) - ссылка к базе данных MEDLINEPlus, содержащей медицинские сведения из научно-популярной литературы, справочников, информационных листков и прочих материалов, предназначенных для широкой публики. Здесь можно найти информацию о различных болезнях, их симптомах и методах лечения, лекарствах, объяснения медицинских терминов, а также получить сведения об отдельных больницах и врачах.

24.JPGРис. 20

С помощью ссылок, приведенных в данной секции, вы можете вести поиск одновременно в нескольких базах данных, используя систему NLM Gateway; войти в систему баз данных, посвящённых токсикологии и сохранности окружающей среды (TOXNET); просмотреть сообщения о результатах последних клинических исследований (Clinical Alerts); войти в систему баз данных клинических исследований, которая содержит информацию о новых методах лечения, находящихся в стадии исследования (ClinicalTrials.gov); получить бесплатный доступ к базе данных PubMed Central, разработанной Национальным Центром Биотехнологической Информации и представляющей собой электронный архив с полным текстом статей из научных журналов по биологии.

Принципы поиска в этих базах данных сходны с PubMed.

Copyright ©2002 by Luda Dolinsky, Yelena Friedman, and Rimma Perelman.
Updated 2006.