Материалы Вебинара 1. Доказательная медицина

Материалы Вебинара 1. «WEB – технологии и доказательная медицина».  Введение.

Здесь представлен сценарий вебинара, основные шаги, информация (файлы) для копирования и пр.

Оглавление

• Шаг первый. Вступительное слово Спикера
• Шаг 2. Загрузка презентации
  • Слайды 7, 8 и 9
  • Слайд 10
  • Слайд 11
  • Слайд 12
  • Слайд 13
  • Слайд 14
  • Слайд 15
  • Слайд 16
  • Слайд 17
  • Слайды 18,19, 20, 21, 22
  • Слайд 23
• Шаг 3. Завершение вебинара
• Файлы для рассылок

Шаг первый. Вступительное слово Спикера

Добрый день, уважаемые коллеги. Коллектив КБ №5 рад приветствовать всех врачей, присоединившихся к нам и решивших принять участие в наших вебинарах. IT-служба нашей больницы организовала сервис бесплатных вебинаров и может помочь любому ЛПУ в организации и проведении вебинаров, а также в установке аналогичных сервисов на локальных сетях ваших ЛПУ.  

Доказательная медицина – это тот путь, по которому, хотим мы того или нет, нам предстоит идти, понимать, ориентироваться, работать и создавать по принципам доказательной медицины. Вместе с вами во время наших встреч мы будем учиться пользоваться интернет-ресурсами для получения из огромного количества медицинской информации именно тех данных, которые достоверны с точки зрения доказательной медицины. В основу вебинаров положено практическое руководство “Основы доказательной медицины” под руководством В.П.Куличеко, а также работы Г.Шпигеля, В.Власова. При подготовке вебинара были использованы также материалы сайта клиники "Андрос" (С-Петербург).

Доказа́тельная медици́на (англ. Evidence-based medicine — медицина, основанная на доказательствах) — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993).

Термин Доказательная медицина был предложен группой канадских учёных из Университета Мак-Мастера (1990). Хотя общепринятого определения термин пока не имеет, но концепции, стоящие за ним, быстро распространяются.

Известно, что многие, даже существующие длительное время медицинские традиции и «общепризнанные методы», до сих пор не были подвергнуты адекватной научной проверке. Постепенно в медицине возникали идеи, повышающие её эффективность — например, «Золотой стандарт терапии» и «Препарат выбора».

В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований в повседневной клинической работе врача.

Развитие идей доказательной медицины

Международная система доказательной медицины развивается в геометрической прогрессии: с момента её становления в начале 90-х годов и по настоящее время число центров, монографий и форумов по проблеме исчисляется десятками, количество публикаций — сотнями. Агентство политики здравоохранения и науки США субсидировало в 1997 сроком на 5 лет 12 таких центров, созданных при ведущих университетах и научных организациях различных штатов; растёт число центров по отдельным проблемам (здоровье детей, первичная помощь, общая практика, психическое здоровье и др.). Общим для всего направления является использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений — от государственной программы до назначения индивидуальной терапии. Крупнейшая мировая организация — Международное Кокрановское (Кокрейновское) Сотрудничество (The Cochrane Collaboration).

Доказательная медицина (evidence based medicine) становится технологией и философией современной медицины. В большей степени это утверждение относится к зарубежной медицине, где она и сформировалась. Развитию доказательной медицины за рубежом во многом способствовали успехи современных информационных технологий, и особенно статистики,  благодаря чему стало возможным более оперативно и объективно оценивать качество медицинских решений и результатов научных исследований. Этому благоприятствовало и наличие многочисленных факультетов и отделений эпидемиологии и биостатистики в зарубежных медицинских вузах и центрах. 

Для российских медиков первое знакомство с монографией по доказательной медицине состоялось в 1998 г. после выхода в издательстве книги "Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины" Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер. И первая отечественная монография по данной теме - "Введение в доказательную медицину" автор которой профессор В.В. Власов, известный специалист в этой области. 

Как известно, доказательная медицина неотделима от информационных технологий. Многочисленные аспекты использования этих технологий как инструментария доказательной медицины будут обсуждаться на наших вебинарах.

Что такое медицина, основанная на доказательствах (доказательная медицина, evidence-based medicine)?

Это добросовестное, корректное и разумное использование в медицинской практике имеющихся на сегодняшний день надежных научных доказательств по приемлемости и эффективности различных диагностических тестов, лечебных методов и т.д.

Иными словами, ценные знания, полученные в ходе масштабных достоверных научных исследований, используются затем для принятия решений о назначении обследования и лечения каждого конкретного пациента.

Философские корни концепции доказательств в медицине уходят к середине 19 века. До этого в течение многих веков руководством для врачей были лишь собственные догадки или, в лучшем случае, труды древних философов и алхимиков, которые в силу своего авторитета столетиями не подвергались сомнениям. Становление естественнонаучных знаний позволило отвергнуть многие совершенно неэффективные методы лечения, широко применявшиеся в те времена. С другой стороны, за последнее столетие было изобретено, апробировано и внедрено в практику огромное множество действительно эффективных методов лечения и профилактики болезней. Применение научных доказательств позволило отграничить научную медицину от знахарства, шаманства и т.п.

Именно концепция научных доказательств позволила медицине выйти на новый современный уровень развития, выяснить природу большинства болезней и подобрать эффективное лечение для многих пациентов.

Однако, если бы все обстояло так радужно и все пациенты получали бы своевременно адекватную медицинскую помощь, и это приводило бы к их излечению, проблема доказательности медицины не обсуждалась бы так широко в современном обществе.

Как и почему в цивилизованном мире осуществлен переход от медицины классической (традиционной) к медицине доказательной?

Несмотря на значительные успехи фундаментальных медицинских дисциплин, до начала 80-х годов в мире господствовала сложившаяся в течение веков система авторитарных отношений в медицине. В традиционной медицине укоренившаяся традиция или мнение авторитета является определяющим  при принятии решений. Почему это было так? Базисные медицинские науки: анатомия, физиология, биохимия, биофизика, микробиология, патология, патофизиология, молекулярная биология и генетика и др. за последние 150 — 200 лет дали людям огромное количество знаний. Удалось объяснить многие аспекты функционирования человеческого организма в норме и при патологии, закономерности развития болезней, создать новые методы их лечения. В результате, довольно длительное время ученые-медики полагали, что достаточно иметь теоретические знания о болезни и ее развитии, чтобы ее эффективно лечить (в то время как знание о болезни не есть знание о методах и способах лечения; эти знания нужно получать отдельно). Так в медицине воцарился авторитарный подход, суть которого состояла в применении методов диагностики и лечения, эффективность которых была обоснована теоретически, без доказательств на практике. Достаточным же практическим подтверждением считался личный опыт, практически никак не систематизированный, чаще всего основанный на субъективизме и авторитаризме врачевателя или теоретика. Вместе с тем мнения экспертов часто разноречивы. Несмотря на это, иногда суждение, однажды высказанное авторитетным экспертом, кочует из одного руководства в другое. Чаще всего средства традиционной медицины направлены на устранение отдельных симптомов (жара, боль, кашель, озноб, тошнота, слабость, потеря аппетита, нарушение сна и др.), каждый из которых может иметь различную причину и поэтому требует различных средств и методов медикаментозного воздействия.

Несмотря на бурный прогресс фундаментальных медико-биологических наук, наши знания о человеке не носят и, наверное, никогда не будут носить исчерпывающий характер. Реакции организма и окружающая его природная и социальная среда настолько многообразны и многофакторны, что их воздействия и взаимодействия порой трудно прогнозируемы. Мир полон вариаций. Люди созданы разными. Мы живем в разном климате и под воздействием различных факторов природной и социальной среды. В связи с этим, только на основании теоретических знаний о болезни и ее развитии (знаний всегда неполных), мы не можем создать эффективный и безопасный метод лечения, который бы одинаково хорошо работал в большинстве случаев. Исследование болезней и их теоретическое описание является лишь предпосылкой, базой для исследования о методах и способах лечения. Другими словами, теоретические знания о болезни и  ее развитии позволяют лишь сделать обоснованные предположения о методах и способах врачевания. Далее необходимо применять широко используемый в таких случаях научный эксперимент. Практика показала, что многие лекарства, хирургические операции и другие методы лечения, которые теоретически должны быть эффективными — на практике оказывались совершенно бесполезными, а то и вредными. Уже с начала 70-х годов стало очевидным, что теоретическую эффективность и безопасность любого диагностического и лечебного метода необходимо обязательно доказать на практике с использованием нового типа клинических исследований в медицине, в которых бы учитывалось все многообразие реакций организма человека и окружающей среды, с одной стороны, и в которых нивелировался бы до минимума субъективизм исследователя с другой.

С приходом в медицину статистических методов, с созданием отдельной дисциплины — биостатистики, такие исследования, дизайн и методику их проведения удалось создать. В настоящее время в цивилизованном мире считается законом, что новый метод диагностики и лечения болезни, прежде чем будет рекомендован к применению, должен пройти обширные специализированные клинические исследования - многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования (РКИ).

Таким образом, современные исследования наивысшего уровня доказательности способны продуцировать надежные факты, которые ложатся в основу клинической практики. Они создают фундамент ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ, которая, в отличие от классической, позволяет осуществлять диагностику и лечения с наивысшей эффективностью и безопасностью и с наименьшими затратами.

Что же в действительности происходит сегодня в медицине вообще и в Российской медицине в частности?

Каждый день появляются новые разработки; тысячи фармакологических фирм ежедневно навязчиво рекламируют и распространяют сотни тысяч лекарств и всяческих приспособлений, эффективность которых не проверяется в РКИ. «Жертвами» этой рекламы становятся как пациенты, так и врачи. Выбор огромный, а критериев для правильного выбора нет. Поэтому выбор осуществляется на основании рекламы, привлекательности упаковки, благозвучности названия, советов друзей и знакомых, мнения авторитетов, чтения второсортных, часто тоже рекламного свойства, псевдонаучных журналов, т. е. на основании бездоказательной информации.

Далеко не последнюю роль в современном мире играет экономическая выгода. Для поставщика медицинских услуг «интереснее» назначить дорогостоящее обследование и лечение, для покупателя этих услуг — наоборот, желательно «сэкономить». И та, и другая тенденция, подчас, приводят к потере основного смысла медицины — адекватности обследования и эффективности лечения.

Нет утвержденных на государственном уровне стандартов оказания медицинской помощи. Поэтому совершенно не разработана юридическая сторона проверки ее качества. В случае неудачи лечения с последующим судебным разбирательством равно возможны следующие варианты: врач не прав, но это доказать невозможно; и врач не виноват, но и обосновать свою правоту он не может. Проверка качества услуг осуществляется на нескольких уровнях: от комиссии в самом лечебном учреждении до страховых компаний и государственных органов управления здравоохранением. Но ни на одном из этих этапов нет четко сформулированных стандартов лечения и диагностики, основанных на современных и надежных доказательствах, регулярно обновляемых, которые позволяли бы относительно легко оценивать правильность обследования и лечения любой группы пациентов.

В итоге, в нашей стране мы имеем медицину, в условиях которой принятие решения и врачом, и пациентом крайне субъективно, базируется нередко на чем угодно, но не на научных доказательствах. Следствием этого является то, что тысячи людей не получают доступную и реальную медицинскую помощь, теряют «веру в традиционную медицину» и прибегают к услугам различных шарлатанов и знахарей, которые пользуются неразберихой в своих корыстных целях, обещая исцеление от всех хворей и болезней и «изгнания злых духов». Иными словами, происходит «откатывание» в дремучие времена, как будто наука и не развивалась вовсе. Ситуация, прямо скажем, удручающая.

Чем может помочь доказательная медицина?

1. Медицинский и этический аспект: Врачи назначают только те диагностические процедуры, которые приносят реальную информацию о состоянии пациента, не наносят вреда здоровью и позволяют подобрать наиболее эффективное лечение. Врачи назначают только те методы лечения, которые ранее доказали свою эффективность в корректных исследованиях на тысячах подобных пациентов. Пациент информирован о том, что с ним происходит, участвует в принятии решений относительно своего здоровья и может всегда проверить правильность назначений. Доказательная медицина делает общение врача и больного честным, открытым и прозрачным.
2. Экономический аспект: Оплата медицинских услуг может осуществляться из различных источников: государственный бюджет, фонды обязательного или добровольного медицинского страхования, и наконец, личные средства граждан. Что объединяет все эти четыре источника? Прежде всего, нежелание платить за лишнее обследование и необоснованное и неэффективное лечение. С другой стороны, желание получить максимальный эффект от тех денежных средств, которые расходуются. Доказательная медицина препятствует расходованию лишних денежных средств и помогает использовать их эффективно.
3. Юридический аспект: у граждан, страховых компаний, государства, общественных организаций есть единый инструмент в виде стандартов оказания максимально адекватных медицинских услуг. Доказательная медицина позволяет контролировать любую деятельность в сфере медицины.
4. Образовательный аспект: Повсеместное следование стандартам доказательной медицины позволило бы эффективно и профессионально обучать врачебные кадры и вовремя повышать их квалификацию. При этом не будет столь разительных отличий между дипломами и сертификатами, полученными в разных медицинских учреждениях и, соответственно, в квалификации врачей. Доказательная медицина позволяет лечить больных в соответствии с едиными наиболее эффективными подходами, при этом сами врачи лучше понимают друг друга.

Из каких компонентов складывается доказательная медицина и что мешает ее внедрению в России

Одним из важнейших препятствий для внедрения доказательной медицины в России и в других странах, является высокая стоимость клинических исследований на высоком доказательном уровне. Производители лекарств и медицинского оборудования зачастую не могут и/или не хотят расходовать средства на доказательство эффективности и безопасности их продукции. Это одна из причин того, что сегодняшняя атмосфера беззакония и произвола в медицине выгодна для многих производителей лекарств и медицинского оборудования, работающих в развивающихся странах, а также для недобросовестных врачей.

Таким образом, доказательная медицина требует от нас не просто чтения статей, а чтения именно нужных статей, а затем — изменения нашего поведения в свете полученной информации. Что гораздо сложнее, чем изменять поведение других. Чтение профессиональной литературы совершенно необходимо для любого специалиста. В противном случае он быстро теряет конкурентоспособность, и никакие факультеты повышения квалификации от этого не спасают. Уже через 2–3 года полученные в процессе обучения в вузе знания оказываются устаревшими. К сожалению, чтение — это еще и трудное дело. В мире ежегодно публикуется около 2 млн статей по биологии и медицине, и с каждым годом их число возрастает. Объем информации увеличивается вдвое каждые два года. Каждый месяц в мире выходит около 5000 медицинских журналов, а число журналов, публикующих только рефераты (аннотации) статей, возможно, превышает 250. Ежегодно публикуется 6000 статей по акушерству и гинекологии — получается, что самоотверженный врач должен читать более 15 статей ежедневно. Естественно, специалисты читают не все публикуемые материалы и в результате пропускают часть важных для успешной работы данных. Специально проведенные исследования показывают, что пробелы в знаниях врачей огромны.

Эти пробелы обычно не означают отсутствия интереса к специальности, а свидетельствуют о неинформированности человека. Одна из ее причин — неумение работать с литературой. Однако есть и другая сторона вопроса — только 5% материалов, выходящих сегодня из печати в мире, представляют какую-то научную ценность. Что делать?

Таким своего рода путеводителем, позволяющим найти те самые 5% действительно ценной научной информации, являются материалы и интернет-ресурсы, аккумулирующие и обрабатывающие мировые клинические исследования на основе методов доказательной медицины.

Не читающий регулярно врач лечит так, как его учили в институте много лет назад, т.е. устаревшими методами. Это в лучшем случае.

Нечитающий врач — это априори плохой врач.

Доказательная медицина не просто рекомендует. Она идет глубже, изменяя врачебное мышление. Ведь уже сама методология предполагает вещь, не менее важную, чем принятие решения, а именно — правильную постановку вопроса. Ведь иногда в интересах пациента вопрос «Чем лечить?» нужно сформулировать иначе — «А нужно ли лечить вообще?». Но будем оптимистами.

Сегодняшней встречей мы с вами начинаем цикл вебинаров, основой которых будет формирование у нас современного взгляда на медицину – Доказательную медицину.

Шаг 2. Загрузка презентации

Слайды 7, 8 и 9

Основным сценарным материалом для цикла вебинаров является публикация "Основы доказательной медицины. Практическое  руководство для врачей" под редакцией к.м.н. В.П. Куличенко. Составитель: к.б.н. Л.В.Кведер, рецензент: профессор В.В.Власов.

В руководстве приводятся:

• основные положения доказательной медицины
• рекомендации по их применению в клинической практике с использованием  web-технологий

Внедрение принципов доказательной медицины (ДМ) в практику здравоохранения способствует повышению:

• качества медицинской помощи
• безопасности лечебно-диагностических  процессов
• результативности и эффективности  лечения (в том числе экономической эффективности)

Цели вебинара:

• Популяризация практического руководства
• Обучение основам ДМ врачей Самарской области
• Проведение тренингов по использованию Web-сервисов, предоставляющих  медикам доказательства относительно  эффектов медицинских вмешательств
• Использование Самарской телемедицинской сети  и  интернет-ресурсов для реализации методов доказательной медицины

В 1993 году Рабочая группа по доказательной медицине (Evidence based medicine working group) сделала следующее определение: «Доказательная медицина – это такой подход к медицинской практике, при котором решение о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из полученных доказательств их эффективности и безопасности, и который предполагает поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных».

При всей значимости первой части определения, хочу особое внимание обратить на вторую часть: «…и который предполагает поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных».

В некотором смысле, именно этим мы сейчас и занимаемся! –Распространением знаний доказательной медицины и ее методологии. Мы должны использовать информационные технологии, так как они позволяют использовать огромные базы знаний о методах и результатах лечебных практик, обеспечивать доступность этих знаний для каждого врача или организатора работ.

В диагностике, лечении и профилактике заболеваний врач должен сознательно использовать только те методы, эффективность которых доказана рационально организованными объективными сравнительными исследованиями. Что очень важно: верно и обратное. Методы, в отношении которых доказана их неэффективность, не должны использоваться в клинической практике.

Слайд 10

В ДМ (доказательной медицине) выделяют пять основных этапов. От себя мы предлагаем еще один, поэтому в заголовке обозначена формула 5+1.

1. Постановка четко сформулированного вопроса. Формулирование гипотезы предшествует началу любого анализа.
2. Разработка критериев поиска в доступных источниках клинических доказательных данных, выбираются ключевые слова и по ним осуществляется поиск. Из полученного массива данных необходимо исключить «мусор», т.е. информацию, не соответствующую критериям поиска. «Мусор» образуется из-за того, что контекст использования ключевых слов может быть неоднозначен: (коса девичья, коса жнеца, коса у русла реки). Для того, чтобы это сделать, необходимо вдуматься в название полученной статьи, изучить реферат статьи, а иногда и содержание (контент)  всей статьи, чтобы понять: отвечает ли полученная по запросу статья нашему критерию или это «мусор». 
3. Если да, то надо убедиться насколько найденная информация соответствует критерию достоверности на основании существующих требований к методологическому качеству исследований и статистической значимости результатов. (В качестве примера в книге приведены результаты подобной фильтрации. Из 1854 найденных публикаций за период 1966-1996 гг. по использованию теофилина при острых приступах астмы у детей и подростков только 6 статей методологически соответствовали необходимым требованиям. Но и их оказалось достаточно для клинической и статистической значимости утверждения, что применение теофилина в этой ситуации скорее вредно, чем полезно.
4. Далее следует анализ содержания отобранного материала и оценка клинической и статистической значимости результатов, что позволяет сделать заключение о возможности применения выбранных технологий в практической работе с ориентацией на конкретного пациента (клинический случай).
5. Следующий этап – это ведение подобных больных в конкретных клинических случаях с использованием избранной технологии. И что очень важно, на наш взгляд, это анализ и оценка результатов применения. Мы рассмотрели пять основных шагов представленной методологии. От себя мы добавляем еще один шаг:
6. Протоколирование сеансов применения методологии ДМ в частной базе знаний для последующего использования, например, для последующего быстрого поиска в аналогичных ситуациях. Под частной базой понимается любая электронная база для хранения ссылок или самого контента той информации,  которая была отобрана для применения в данном клиническом случае.

Каждый из перечисленных этапов требует пояснения и детализации.

Слайд 11

Один из основных навыков, необходимых для доказательной практики, - умение задавать правильно сформулированные клинические вопросы. Они должны отвечать двум основным требованиям – они должны непосредственно относиться к соответствующему клиническому случаю и быть сформулированы таким образом, чтобы их можно было выразить в форматизированных запросах поисковых систем. Тогда можно рассчитывать на получение точных результатов поиска. Вопрос должен содержать четыре основных компонента:

• Характеристика клинической ситуации (пациента и заболевания) 
• Метод диагностики или лечения, информативность или эффективность которых вы хотите уточнить
• Альтернативный метод, метод сравнения (например, плацебо или референтный метод, соответствующий наиболее надежному методу диагностики, принятому методу лечения; метод, который рассматривается медицинской практикой как стандартный
• Клинический исход

Необходимо обратить внимание на то, что различают исходы окончательные, или клинически важные для врача и пациента, и промежуточные. Желательно использовать окончательные исходы, конечно, ввиду их большей надежности в системе предпочтений пациента.

Слайд 12

После формулирования вопроса необходимо выбрать источник ДД (доказательных данных). Достоверность доказательств по источникам убывает в порядке, представленном на слайде.

• Совокупность рандомизированных контролируемых испытаний высокого качества
• Отдельные рандомизированные контролируемые испытания высокого качества
• Другие контролируемые клинические испытания
• Обсервационные продольные испытания
• Поперечные исследования (серии случаев, единичные случаи)
• Исследования на животных

Различают два типа клинических исследований: контролируемые (с преднамеренным вмешательством) и обсервационные (наблюдение). В контролируемых испытаниях исследователь может изменять по собственному усмотрению тот факт, влияние которого на исход болезни подлежит изучению. При отсутствии этой возможности исследования относятся к обсервационным. Последние бывают проспективными и ретроспективными.

По дизайну (организации) обсервационные исследования делятся на поперечные (одномоментные,т.е. описание случая или серии случаев) и продольные, проводимые на протяжении определенного временного интервала, например, когортное исследование – это исследование «случай – контроль», которое представляет собой оценку различий группы пациентов с той или иной болезнью (случай) и без этой болезни (контроль).

В контролируемых испытаниях обязательно имеется контрольная группа. Хорошо спланированное контролируемое исследование предусматривает проведение процедуры рандомизации, обеспечивающей случайное распределение больных в группы вмешательства и контроля.

Результаты нескольких рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) по одной проблеме могут объединяться. Результаты анализа совокупности РКИ представляются в виде систематических обзоров. Естественно, систематические обзоры  являются источником ДД, пользоваться которыми гораздо надежнее, чем результатами отдельных испытаний. Лучшие систематические обзоры создаются и регулярно пересматриваются в Кокрановском содружестве.

Слайд 13

На этом слайде представлена иерархия источников доказательной информации для целей поиска в базах знаний.

• Систематические обзоры
• Контролируемые рандомизированные испытания
• Клинические рекомендации
• Протоколы ведения больных
• Стандарты медицинской

Наиболее легко и быстро можно получить нужную информацию из клинических рекомендаций, протоколов ведения больных и стандартов медицинской помощи. Это основные инструменты внедрения в жизнь доказательной медицины. Но необходимо четко различать, чем эти инструменты отличаются друг от друга. Клинические рекомендации – это документ, помогающий врачу и пациенту принимать правильные клинические решения относительно профилактики, диагностики и лечения конкретных заболеваний и синдромов. Инициаторами разработки клинических рекомендаций выступают профессиональные врачебные ассоциации или правительственные организации, образующие экспертные группы. В задачу этих групп входит изучение всех доступных результатов исследований по определенному вопросу, их критическая оценка и формулирование четких и однозначных рекомендаций.

Слайд 14

В таблице ниже представлены уровни достоверности  утверждений об эффективности медицинских вмешательств:

Клинические рекомендации содержат сведения об эффективности лечебно-диагностических мероприятий. Существует система ранжирования эффективности предлагаемых медицинских вмешательств по уровням достоверности в зависимости от количества и качества имеющихся доказательств. На этом слайде представлена таблица, отображающая эту систему ранжирования.

Слайд 15

Иерархия поиска источников:

• Систематические обзоры
• Контролируемые рандомизированные испытания
• Клинические рекомендации
• Протоколы ведения больных
• Стандарты медицинской

Протоколы ведения больных, в отличие от клинических рекомендаций, имеют более жесткий алгоритм ведения больных и предназначены для использования в более предсказуемых ситуациях. Они устанавливают минимально допустимые требования к объему и качеству медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. В отличие от клинических рекомендаций, протоколы оформлены в виде таблиц и алгоритмов, включающих перечни медицинских услуг с указанием частоты их назначения и кратности применения, а также способы принятия решений о выборе вмешательств.

В стандартах медицинской помощи используются еще более формализованные подходы. Это объясняется тем, что они используются как в качестве рекомендаций для врачей, так и для решения сугубо экономических вопросов: унификации расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги, оптимизации системы взаиморасчетов между территориями и др.

Слайд 16

Что нужно уметь современному врачу?

В соответствии с принципами доказательной медицины все названные документы, в том числе клинические рекомендации, протоколы ведения больных и стандарты, должны ежегодно обновляться на основе результатов новых исследований. Но этого обычно не происходит из-за существенных затрат труда, времени и денег. Поэтому врач обязан критически оценивать методы ведения больного, предлагаемые в клинических рекомендациях, протоколах ведения больных и стандартах медицинской помощи.

Современному врачу необходимо не только знать общепринятые протоколы, но и владеть современными технологиями поиска новой доказательной  клинической информации, которые заключаются, в первую очередь, в умении работать с различными источниками клинической информации. В каждом ЛПУ врачебные коллективы должны использовать и поддерживать собственную базу знаний, базу знаний конкретной больницы, знания конкретного коллектива специалистов. Эта база знаний должна содержать частные стандарты деятельности, основанные на применении общедоступных знаниях доказательной медицины и собственного опыта коллектива врачей.

Слайд 17

Традиционно врачи искали нужную информацию в опубликованных национальных клинических рекомендациях и профессиональных журналах. Однако анализ качества 20 ведущих медицинских журналов мира показал, что даже в лучших из них только 17% статей соответствует сегодняшним научным нормам. А в среднем таких статей менее 5%. Сегодня, по оценкам экспертов, 99% полезной медицинской информации размещено на интернет-ресурсах.

Слайды 18,19, 20, 21, 22

Интернет ресурсы, содержащие стандарты медицинской помощи:

• Сайт Минздрава Самарской области: http://www.medlan.samara.ru
• Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований»: http://www.rspor.ru
• Информационно-образовательная система «Консультант врача»: http://www.klinrek.ru/cgi-bin/mbook

Клинические рекомендации:

• Сайт Всероссийского научного общества кардиологов: http://www.cardiosite.ru
• Информационно-образовательная система «Консультант врача»: http://www.klinrek.ru/cgi-bin/mbook
• National Guideline Clearinghouse (США): http://www.guideline.gov

Систематические обзоры и результаты отдельных испытаний:

Базы данных Кокрановской библиотеки:

• http://www.cochrane.org
• http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME?CRETRY=1&SRETRY=0

Базы данных Национальной медицинской библиотеки США MEDLINE:

• http://www.pubmed.com
• http://www.pubmed.gov
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/
• http://www.ncbi.nih.gov/entrez/query.fcgi

При поиске систематических обзоров и результатов отдельных испытаний наиболее часто используются базы данных Кокрановской библиотеки и Национальной медицинской библиотеки США MEDLINE.

Кокрановская библиотека представляет собой наиболее совершенную на сегодняшний день электронную базу данных. Она состоит из нескольких разделов. База данных систематических обзоров (The Cochrane Database of SYSTEMATIC Reviews – CDSR) содержит уникальное по своей полноте собрание обзоров. Эта база ежеквартально обновляется примерно на 20%.

Если в CDSR отсутствуют обзоры по нужной тематике, то рефераты других обзоров можно найти в Реферативной базе данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств (The Database of abstracts of Effectiveness). Это самостоятельный интернет-ресурс.

The Cochrane Controlled Trials Register – библиографическая база опубликованных результатов РКИ. Раздел сформирован с целью создания источника информации для систематических обзоров. Этот регистр содержит около 270 тыс. РКИ.

Далее, библиотека публикаций по методологии синтеза и анализа результатов клинических исследований – The Cochrane Review Methodology Database.

MEDLINE – наиболее объемная база данных, включающая более 15 млн ссылок на публикации о клинических и доклинических исследованиях. В этой базе содержатся данные с 1966 года и до настоящего времени.  Раздел PreMEDLINE содержит информацию о недавно опубликованных отчетах. MEDLINE  занимает первое место в рейтинге электронных ресурсов данных доказательной медицины, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОССИЙСКИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ.

Однако колоссальные размеры базы и неоднородность размещаемых в ней материалов являются одновременно и недостатком с точки зрения быстроты поиска и легкости использования.

Одна из задач, которые ставят перед собой авторы данного вебинара, сделать так (тренинги, семинары, предварительные обработки, автоматические переводы и пр.), чтобы этот ресурс, как впрочем и многие другие ресурсы, смог стать доступным и эффективным инструментом врача в лечебно-диагностическом процессе.

Слайд 23

На этом мы завершаем нашу первую встречу, первую означает, что планируются и следующие. Да, мы продолжим разрабатывать эту тему, у которой, как нам кажется, большие перспективы. Это будет серия вебинаров, которые будут в значительной мере содержать элементы обучения и тренингов, направленных на внедрение методологии доказательной медицины в ежедневную практику лечебно-диагностического процесса.

В частности, на следующем вебинаре мы покажем технологические приемы поиска в базе данных MEDLINE. Поговорим об оценке достоверности результатов исследования, оценке клинической значимости результатов и возможности их применения в практической работе и, наконец, об апробации рекомендуемой технологии ведения больных в конкретных клинических случаях и об анализе и оценке результатов собственного применения выбранных технологий.

Шаг 3. Завершение вебинара

Вопросы.

Завершающие слова, благодарности, пожелания, приглашения.

Файлы для рассылок

Здесь ссылки на прикрепленные файлы:

• Ссылки на интернет-ресурсы по Доказательной медицине
• Краткое руководство (быстрый старт) к PubMed
• Руководство пользователя PubMed
• Список вебинаров по Доказательной медицине
• Презентация в формате .pdf
• Презентация в Базе Знаний